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揭開醫(yī)保卡背后的“灰色利益鏈”

2011-01-17 15:39 來源:中國醫(yī)藥網 我要評論 (0) 點擊:

最近,一些群眾向記者反映濫用醫(yī)??ǖ默F(xiàn)象日益嚴重。為此,記者最近深入山東、云南、寧夏等地調查,發(fā)現(xiàn)一些地方騙取、套取醫(yī)療保險基金的現(xiàn)象時有發(fā)生,手段不斷翻新。刷醫(yī)??ㄙ徫?、重復參保、農村合作醫(yī)療冒名報銷等做法,正侵蝕作為“救命錢”的醫(yī)?;?同時監(jiān)管環(huán)節(jié)也存在漏洞,令人擔憂。

種種亂象侵蝕醫(yī)???/strong>

藥店搖身變成便利店,刷醫(yī)保卡能購物,這一做法在一些城市已是“半公開的秘密”。

記者在昆明市滇池路的云南健之佳連鎖健康藥房某分店看到,這家藥店靠門口的店面放滿了化妝品、洗發(fā)水、食品、飲料、紙巾等日用品,里面才是專門的藥品陳列架。店里有兩個結賬臺,靠門口的是現(xiàn)金結賬,靠里的是醫(yī)??ńY賬,表面上似乎分得很清楚。但實際上,進入藥店的人可以用醫(yī)??ㄙ徺I任何物品。

記者試著用醫(yī)??ㄙ徺I一個300多元的足浴盆,結果非常順利。盡管結賬臺上方掛著的牌子寫明,不能用醫(yī)??ㄙ徺I其他物品,并寫著舉報電話,但店員和消費者都習以為常地刷著醫(yī)??āS浾咦咴L發(fā)現(xiàn),不僅健之佳藥店如此,昆明多家藥店都普遍存在這種情況。

與刷醫(yī)??ㄙ徫锵啾?,重復參保現(xiàn)象也越來越多,侵占了有限的公共醫(yī)保資源。今年以來,山東、云南等地相繼曝光不法分子重復參加醫(yī)療保險的騙保事件,寧夏最近發(fā)生的病人合謀騙保案更引發(fā)人們深思。寧夏吳忠市公安局今年10月向檢察機關移交系列騙保案:16名患者在吳忠市參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險后,又編造虛假身份重復參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險。

據(jù)吳忠市公安局經偵支隊支隊長顧梅玲透露,這些患者利用寧夏醫(yī)療保險未實現(xiàn)聯(lián)網的漏洞,將醫(yī)療費用通過城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險報銷后,又盜用真實發(fā)票的號碼,偽造與原發(fā)票明細項目、金額均不相符的假發(fā)票,再次通過城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險報銷騙保。16人共騙保64起,累計金額達到88萬余元。

記者調查發(fā)現(xiàn),目前一些地方騙保、套保的手段可謂五花八門。除了上述兩種情況外,還有分解住院人次、開大處方、“掛床住院”等多種方式?!靶罗r合”資金也成為“唐僧肉”,一些農民利用熟人、親戚關系借用別人的醫(yī)保證件,然后偽造虛假醫(yī)療手續(xù)報銷。

灰色鏈條”折射監(jiān)管漏洞

來自衛(wèi)生部的最新數(shù)據(jù)顯示,截至今年6月底,新型農村合作醫(yī)療已覆蓋8.33億人,城鎮(zhèn)醫(yī)保覆蓋人口3.9億人,基本醫(yī)療保障制度覆蓋率超過 90%。一些業(yè)內人士擔心,當前醫(yī)保覆蓋面不斷擴大,監(jiān)管機制卻沒有相應跟進完善,會導致騙保、套保者有恃無恐、“灰色利益鏈”延伸固化,甚至“漂白”。

昆明一家醫(yī)藥公司的職員告訴記者,藥店變身便利店的背后是一條延伸的利益鏈。藥店出售生活用品的利潤還是其次,主要是靠返利——銷量越大廠家以贈送貨品形式的“返利”就越多,藥店再把贈送的貨品拿出來賣,利潤非??捎^。一些消費者則樂于將個人賬戶資金變成實物,雙方都“贏”了,輸?shù)氖轻t(yī)保資金。

一些地方連續(xù)發(fā)生的騙保案件,折射出一條“代辦重復參保——代辦虛假發(fā)票、手續(xù)——騙保共同分成”的灰色利益鏈。在寧夏吳忠市,病人花錢就能“買” 到其他城市的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險,然后去買假發(fā)票、辦假手續(xù)重復報銷,并跟代辦者分成。顧梅玲說,結成“利益共同體”的病人身后,還有職業(yè)制假販假犯罪團伙。

“令人擔憂的是,一些人把騙、套醫(yī)保資金視為正常?!眹倚姓芾韺W院公共管理部教授竹立家認為,騙、套醫(yī)?,F(xiàn)象大量發(fā)生,暴露出社會保障領域誠信體系建設缺失,同時也表明一些地方醫(yī)保監(jiān)管松緊失度。

“騙保現(xiàn)象手段隱蔽,點多面廣,監(jiān)管難度大。”云南省醫(yī)療保險基金管理中心稽核部的工作人員說,“醫(yī)保卡變購物卡”的操作方式很隱蔽,藥店只向消費者出示有物品目錄的小單供核對,然后就收走,消費者能夠帶走的小單上,卻籠統(tǒng)地寫著“中藥、中成藥”的名目和價格,職能部門取證很難,有的地方醫(yī)保中心甚至因此惹上行政官司。目前主要的執(zhí)法手段還是靠現(xiàn)場檢查。

一方面監(jiān)管不到位,另一方面又存在“管得太死”。為防止騙保、開大處方造成醫(yī)保資金流失,濟南市出臺新規(guī),對城鎮(zhèn)職工支付醫(yī)療保險按總費用定額和人次定額“雙定額”考核,超支部分醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付。醫(yī)院只得把定額分解到科室后按月考核,超了定額就扣除科室及醫(yī)生收入。但這種做法導致定額一滿,科室就拒收醫(yī)保病人。

曾被濟南市醫(yī)保辦聘為社會監(jiān)督員的李壽溪說,有的科室為了不超定額,寧愿空著床位也不收醫(yī)保病人,這很不公平。濟南某醫(yī)院院長助理坦言,以前的政策寬松導致醫(yī)保超支現(xiàn)象嚴重,政府無奈之下選擇了定額管理,但這種機械限定量的辦法卻導致“下有對策”,值得反思。

治一治“騙保套保”頑疾

“當務之急是建立醫(yī)療保險誠信監(jiān)控機制?!敝窳⒓医淌谡f,如果醫(yī)療保險誠信監(jiān)控體系比較完善,一旦騙保就會成為誠信污點,直至失去定點資質、醫(yī)保資格。因此,在醫(yī)保改革中,一方面要建立參保人誠信監(jiān)控體系,另一方面要健全定點醫(yī)療機構污點檔案,增加違法成本。

“醫(yī)療保險很有必要加強聯(lián)網信息化。” 山東大學社會醫(yī)學與衛(wèi)生事業(yè)管理研究所所長徐凌中教授說,各個種類的醫(yī)療保險基金沒有實現(xiàn)聯(lián)網,給了不法分子可乘之機。像城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新農村合作醫(yī)療保險,分別由社保、衛(wèi)生等部門分別管理,不但沒有實現(xiàn)信息共享,反而還出現(xiàn)重復建設。

遏制騙保亂象,從近期看要加大監(jiān)管力度,切斷利益鏈,改變視騙保為正常的“氣場”。從長遠看,則要繼續(xù)深化醫(yī)療體制改革。

在調查采訪中,記者發(fā)現(xiàn),一些病人騙保,也折射出醫(yī)保保障不足、政府承擔較少等問題。28歲的吳忠市民劉兵身患尿毒癥,3次住院治療花光了家里積蓄。無奈之下,他花1.35萬元從病友那里“買”來一份城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險,通過重復報銷騙得5.6萬元,其中合伙的病友分得1.3萬元。被查處后,他無奈地說:“這樣做肯定不對,但我只是想活命。錢都用來治病了,我也沒有能力還錢了?!?/p>

對此,徐凌中等專家表示,近年來我國醫(yī)保制度建設盡管力度很大,但保障水平仍然較低,如何進一步“提質擴面”,仍任重道遠。

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責任編輯:refine

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