“原來用紙質(zhì)病歷，病人的所有信息都在里面，可隨時翻看并一目了然;現(xiàn)在信息都在電腦里，查房時總覺得沒有抓手……”今天，山東大學齊魯醫(yī)院外科主任醫(yī)師李進平，翻著一只鋁質(zhì)住院病歷夾里僅有的幾張檢驗報告單讓記者看。 隨著近來電子病歷的推行使用，這一改革派生的“ 不適” 也日益顯現(xiàn)。

據(jù)李進平介紹，住院病歷應該包括病人基本情況、主訴、病史，以及治療、護理記錄等幾大部分，查房時治療方案、病情變化、體溫、血壓都記錄得清清楚楚;采用電子病歷后，相關信息全輸入醫(yī)生辦公室的電腦里，查房時又不可能抱著筆記本電腦，只能全憑腦子記，擔心影響了病人的治療。

“到一些外科病房會診，常常會發(fā)現(xiàn)病歷夾里啥都沒有，又不能上電腦看，如果管床醫(yī)生在還好，能問一下情況;如果不在就擔心弄不明病情，真不知如何做是好?！痹撛簝?nèi)科主任醫(yī)師趙誠也如是說。

“主動權全在醫(yī)生手里，我們更是什么也看不到了!” 父親正在住院的李衛(wèi)國先生，對電子病歷也是心里不踏實：原來是手寫病歷，如果涂改就會留下痕跡，還能看得出來，現(xiàn)在全在電腦里，無論怎么改，只有醫(yī)生自己清楚，打印出來，根本看不出問題來。將來一旦病人出現(xiàn)問題，需要申請醫(yī)療鑒定、法律訴訟時，如果拿這種病歷作為原始證據(jù)，對患者將非常不利。

“原來上級醫(yī)生發(fā)現(xiàn)下級有理解不到位或錯誤的地方，就會直接動手在病歷上改過來，現(xiàn)在不好改了?！壁w誠認為，電子病歷的推廣使用，或許將使年輕醫(yī)生失去一個很好的學習手段，也會意味著一種醫(yī)學傳承文化的消失。在齊魯醫(yī)院的歷史上，書寫病歷曾作為醫(yī)生的一項重要基本功看待：如果一份病歷出現(xiàn)三處改動就要重寫;臨床查房時，如果病歷書寫不合規(guī)范，一些教授甚至會直接給你扔了……多年來傳承下來的治學嚴謹?shù)尼t(yī)學教育文化，也許將會隨著紙質(zhì)病歷的停用而消失。其對醫(yī)療質(zhì)量的更深層次影響，還有待實踐的進一步檢驗。

趙誠認為，電子病歷作為一項新技術手段對傳統(tǒng)病歷的替代，需要有更加細致、嚴謹?shù)臏蕚浜蛯嵱么胧?，要形成新的?guī)范，而不是簡單地一改了之、一換了之。同時，醫(yī)患雙方對這一新技術手段還需要一個心理調(diào)整適應過程。