5歲的小玲因不慎燒傷，到上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院求醫(yī)，經(jīng)手術(shù)治療后，進(jìn)入住院康復(fù)階段。在病房護(hù)士站里，只要點(diǎn)擊小玲的電子病歷，從初次診療、手術(shù)情況、醫(yī)生診斷到每日用藥情況，各種病歷記錄一目了然。

在上海，像這樣的電子病歷系統(tǒng)已在20多家醫(yī)院推行。上海的醫(yī)院信息化建設(shè)起步比較早，目前遍布上海全市24家市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“醫(yī)聯(lián)工程”，已經(jīng)網(wǎng)羅1600萬(wàn)名患者的醫(yī)療信息，包括部分電子病歷。

兩大因素阻礙信息共享

作為最早進(jìn)行信息化建設(shè)的醫(yī)院，上海瑞金醫(yī)院從1995年便開(kāi)始了探索。今年4月，醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了門(mén)急診系統(tǒng)HIS2.0正式運(yùn)轉(zhuǎn)，患者看病基本實(shí)現(xiàn)無(wú)紙化。

在與信息打交道多年的瑞金醫(yī)院副院長(zhǎng)袁克儉看來(lái)，推進(jìn)電子病歷主要困難有二：其一是法律的確認(rèn)問(wèn)題，其二則是標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一問(wèn)題。

由于發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，有關(guān)部門(mén)認(rèn)定的證據(jù)還是以有醫(yī)生簽名的紙質(zhì)文本為準(zhǔn)。如果電子病歷取代紙質(zhì)病歷，今后遇到法律糾紛處理頗為棘手。

“如果每位醫(yī)生都實(shí)行電子簽名的話(huà)，成本又很高。電子病歷要作為法律依據(jù)，需要有第三方確認(rèn)或保存并加密?！鄙虾Ｔ狸?yáng)醫(yī)院信息科副主任魏宏赟說(shuō)。

“雖然電子簽名是未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)，但目前對(duì)于電子病歷的法律確認(rèn)問(wèn)題，只能依靠"兩條腿"走路：一般醫(yī)院的具體做法是，除了電子病歷，醫(yī)生還會(huì)把電子病歷打印出來(lái)，雙方簽字后用紙質(zhì)病歷來(lái)保存。”袁克儉透露。

同時(shí)，由于醫(yī)院業(yè)務(wù)流程、共享數(shù)據(jù)等沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的信息不能對(duì)接將成為共享的最大障礙。袁克儉認(rèn)為，加上傳輸?shù)那?、質(zhì)量等因素，遠(yuǎn)程醫(yī)療、圖像互傳等可能會(huì)產(chǎn)生信息失真、衰減的現(xiàn)象，這對(duì)治療效果而言，將會(huì)大打折扣，甚至?xí)霈F(xiàn)醫(yī)療事故。

電子病歷的使用已有若干年，但由于醫(yī)院間各自為陣，使得實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息共享頗有難度。

“實(shí)現(xiàn)信息共享，要加強(qiáng)統(tǒng)籌規(guī)劃，要打破醫(yī)院圍墻，因此必須具有前瞻性?！痹藘€描繪醫(yī)院的管理和發(fā)展方向時(shí)談道，醫(yī)院將以電子病歷作為切入點(diǎn)，以規(guī)章制度作為鋪墊，以質(zhì)量作為抓手，這是未來(lái)“數(shù)字醫(yī)院”的基本框架。

電子病歷需要深度應(yīng)用

如今，隨著電子病歷的進(jìn)一步推廣，病人的權(quán)利也能得到更好維護(hù)。衛(wèi)生部日前發(fā)布《電子病歷基本規(guī)范(試行)》，電子病歷系統(tǒng)可設(shè)置查閱權(quán)限，不同級(jí)別的醫(yī)師所能看到的患者信息不同。同時(shí)為防止篡改信息，系統(tǒng)將進(jìn)行身份識(shí)別、保存歷次修改痕跡、標(biāo)記修改時(shí)間和修改人信息。

今年，瑞金醫(yī)院和上海電信簽署數(shù)字醫(yī)院信息化項(xiàng)目合作協(xié)議。年底前，醫(yī)護(hù)人員只需通過(guò)手中的掌上電腦，在病人床邊就能進(jìn)行生命體征數(shù)據(jù)、醫(yī)護(hù)數(shù)據(jù)的查詢(xún)、床邊護(hù)理、呼叫通信、藥物配送等醫(yī)療工作，并將數(shù)據(jù)通過(guò)無(wú)線網(wǎng)絡(luò)傳送至醫(yī)院信息系統(tǒng)。

同時(shí)，岳陽(yáng)醫(yī)院已經(jīng)實(shí)現(xiàn)完整的電子病歷生成系統(tǒng)，醫(yī)生可以用術(shù)語(yǔ)積木式、節(jié)段模板式、整體病歷模板式、醫(yī)療信息傳遞式等不同的方法生成病歷，既減少了醫(yī)生的輸入，又提高了效率和信息精確度。

“通過(guò)后臺(tái)，醫(yī)院管理方還可以把醫(yī)生的診療行為和績(jī)效考核聯(lián)系起來(lái)，使醫(yī)院管理更加科學(xué)規(guī)范?！痹藘€透露，今后，醫(yī)院還將加強(qiáng)電子病歷的“深度應(yīng)用”，利用電子病歷海量存儲(chǔ)、快速處理的特點(diǎn)和作用，組織相關(guān)科室加大對(duì)資料的分析、整理和研究，以提高醫(yī)院的科研和教育功能。