2011年是“新醫(yī)改”3年重點(diǎn)實(shí)施方案的最后一年,在新醫(yī)改3年任務(wù)的沖刺階段,百姓能否從“看病難、看病貴”中解脫出來(lái),醫(yī)改又將走向何方?

近日,南都記者專(zhuān)訪(fǎng)了中國(guó)衛(wèi)生法學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng)、衛(wèi)生部原副部長(zhǎng)孫隆椿,他任衛(wèi)生部副部長(zhǎng)期間經(jīng)歷了兩次“醫(yī)改”,對(duì)于目前正在沖刺的“新醫(yī)改”,他認(rèn)為公立醫(yī)院改革非常關(guān)鍵,而新醫(yī)改最大困難在于政府投入不夠。

1992年醫(yī)改:引入市場(chǎng)機(jī)制不是“市場(chǎng)化”

南都:1997年,在你擔(dān)任衛(wèi)生部副部長(zhǎng)期間,我國(guó)啟動(dòng)了上一輪的醫(yī)藥衛(wèi)生改革。

孫隆椿:應(yīng)該說(shuō)那是我親歷的。我1990年調(diào)入衛(wèi)生部工作,在職期間經(jīng)歷了兩次醫(yī)改。第一次是在1992年。這個(gè)說(shuō)法可能和一般人理解的不同,但我自己覺(jué)得1992年的改革非常重要。當(dāng)時(shí)的大背景是我們國(guó)家市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)剛剛開(kāi)始,各個(gè)行業(yè)都在向市場(chǎng)機(jī)制靠攏。1992年,我們提出了改革的思路,衛(wèi)生部發(fā)布了34號(hào)文件,提出衛(wèi)生事業(yè)要為人民群眾提供多層次的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)思想。 

南都:如何理解“多層次”?

 孫隆椿:改革開(kāi)放后,人民生活水平提高,收入差距也拉大了。當(dāng)時(shí)你住賓館分5星級(jí)、3星級(jí),坐飛機(jī)分頭等艙、商務(wù)艙、經(jīng)濟(jì)艙,坐火車(chē)也有軟臥、硬臥、硬座?？墒悄愕结t(yī)院看病住院,還是一個(gè)病房8張床,你再有錢(qián)還是這個(gè)條件。過(guò)去那種低水平的、一個(gè)模式的醫(yī)療服務(wù)已經(jīng)不能滿(mǎn)足群眾需求。辦醫(yī)院的目的是為人民群眾服務(wù),雖然在醫(yī)學(xué)的專(zhuān)業(yè)性方面,都一樣因病施治,但服務(wù)條件應(yīng)隨市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展分出不同的層次,營(yíng)造一個(gè)比較好的環(huán)境,讓有經(jīng)濟(jì)能力的人可以選擇享受更好的服務(wù)。這就是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的概念——— 購(gòu)買(mǎi)服務(wù)。

在這一思想指導(dǎo)下,當(dāng)年做了許多創(chuàng)新,除了普通病房外,醫(yī)院開(kāi)設(shè)了“特需”病房,有單間甚至還有套間病房;門(mén)診上開(kāi)始辦“專(zhuān)家門(mén)診”,并且一直延續(xù)至今;當(dāng)時(shí)還有“點(diǎn)名手術(shù)”,不過(guò)后來(lái)取消了。此外,還容許醫(yī)院辦“一院兩制”,公立醫(yī)院可以和外資、內(nèi)資合作,把某個(gè)科室、病房變成合資。

也就是把醫(yī)療服務(wù)分成了基本醫(yī)療服務(wù)和特殊醫(yī)療服務(wù)兩大類(lèi)。這是按患者的經(jīng)濟(jì)力量劃分,而不是從診療上分,說(shuō)白了就是經(jīng)濟(jì)算賬?；踞t(yī)療服務(wù)的部分由國(guó)家來(lái)保障,而特殊醫(yī)療服務(wù)的部分,國(guó)家可以放開(kāi)讓社會(huì)資本去介入、去經(jīng)營(yíng)。簡(jiǎn)言之,就是“保住一大塊,放開(kāi)一小塊”,這個(gè)思想在新醫(yī)改方案中得到了明確。

南都:所以當(dāng)時(shí)開(kāi)展工作的壓力是很大的?

孫隆椿:對(duì)。因?yàn)檫^(guò)去醫(yī)療服務(wù)是福利性質(zhì)的、大鍋飯性質(zhì)的,突然提出變革,人們觀念上轉(zhuǎn)變不過(guò)來(lái)。我們的提法是“適應(yīng)市場(chǎng)機(jī)制”,但有人就認(rèn)為你把醫(yī)療服務(wù)推向市場(chǎng)了,就是“市場(chǎng)化”,還有人誤解為好大夫、好藥只給有錢(qián)人服務(wù),醫(yī)院不給老百姓看病了。這都是不全面的看法。

1997年醫(yī)改:衛(wèi)生性質(zhì)新定位曾引起爭(zhēng)議

南都:在34號(hào)文件發(fā)布的5年后,1997年正式開(kāi)始了新的醫(yī)改。

孫隆椿:改革是個(gè)漸進(jìn)過(guò)程,不可能一蹴而就,1992年的舉措也可以看做是之后改革的預(yù)備。1996年底,新中國(guó)成立以來(lái)第一次由黨中央、國(guó)務(wù)院主持召開(kāi)了全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議,這說(shuō)明衛(wèi)生工作的重要性。1997年,中共中央、國(guó)務(wù)院出臺(tái)了《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》,內(nèi)容還是以適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)為前提,再進(jìn)一步明確衛(wèi)生事業(yè)的性質(zhì)、主要任務(wù)、方針以及這一輪醫(yī)藥衛(wèi)生改革的主要內(nèi)容。這次改革涉及三大體系:醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系和藥品生產(chǎn)流通體系。并首次把“重點(diǎn)是農(nóng)村衛(wèi)生”這句話(huà)加入到國(guó)家衛(wèi)生工作的方針里去。

此外,1997年文件還提出要重新定位我們國(guó)家衛(wèi)生事業(yè)的性質(zhì)。經(jīng)過(guò)討論,將衛(wèi)生事業(yè)由過(guò)去的福利性質(zhì)轉(zhuǎn)為“政府實(shí)行一定福利政策的社會(huì)公益事業(yè)”。對(duì)這個(gè)結(jié)論,有人滿(mǎn)意有人不滿(mǎn)意。因?yàn)檫@是一個(gè)折中的提法。

南都:為什么說(shuō)是折中的提法?

孫隆椿:什么是“社會(huì)公益事業(yè)”,國(guó)家沒(méi)有官方的解釋。一般來(lái)說(shuō)公益事業(yè)就是公眾受益。從經(jīng)濟(jì)學(xué)上來(lái)講,公益的概念是介于福利和市場(chǎng)化之間。國(guó)家拿100%,我享受,這叫福利;國(guó)家一分也不拿,個(gè)人自費(fèi),這叫市場(chǎng)化。那就是說(shuō)國(guó)家出資在1%到99%之間都是公益事業(yè),這樣的解釋不是很模糊嘛。至于“一定的”福利補(bǔ)助,那就是“不定的”,國(guó)家沒(méi)法確定國(guó)家拿多少,當(dāng)年國(guó)家收益好,多給;如果當(dāng)年國(guó)家財(cái)政收益不好就少給。所以,實(shí)施公益性的關(guān)鍵在于政府的投入。投入越多,公益性就越高。

南都:那時(shí)候改革,老百姓有沒(méi)有體驗(yàn)到看病難、看病貴?

孫隆椿:早就體會(huì)到了。怎么會(huì)沒(méi)有呢。只是那個(gè)時(shí)候大家工資很低,有病沒(méi)錢(qián)看,沒(méi)有這個(gè)需求和希望,后來(lái)大家錢(qián)多了,看病的也多了,服務(wù)條件也好了,要求也高了。這是需求上升以后的一個(gè)新的矛盾。

公立醫(yī)院搞不好會(huì)對(duì)醫(yī)改產(chǎn)生重大影響

南都:新一輪醫(yī)改從2006年就開(kāi)始籌劃,經(jīng)過(guò)各方認(rèn)真研究,2010年1月21日,國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議通過(guò)《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》和《2009~2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案》,新一輪醫(yī)改方案正式出臺(tái)。這次醫(yī)改的目標(biāo)明確提出要解決“看病難看病貴”了。

孫隆椿:13億人口,人均國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值不到4000美元,不可能馬上解決“看病難看病貴”的問(wèn)題。說(shuō)“逐步解決”還可以。這是和國(guó)家經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)有關(guān)、和工資政策相關(guān)的一個(gè)綜合平衡的問(wèn)題,是多方面的因素決定的。

南都:那這次醫(yī)改,你覺(jué)得首要抓的是什么?是公立醫(yī)院?jiǎn)?

孫隆椿:太多了,公立醫(yī)院管理體制、運(yùn)行機(jī)制改革、改革以藥補(bǔ)醫(yī)等等。在這一次的新醫(yī)改方案當(dāng)中,它特別把對(duì)公立醫(yī)院的改革提到一個(gè)非常關(guān)鍵的位置上來(lái)了,這是非常重要的。眾所周知,目前公立醫(yī)院占全國(guó)醫(yī)療總量的80%,公立醫(yī)院搞不好,會(huì)對(duì)整個(gè)國(guó)家的醫(yī)改工作產(chǎn)生重大的影響。 

南都:為何公立醫(yī)院的改革這樣難以推動(dòng)?

孫隆椿:問(wèn)題很多,有管理體制的問(wèn)題,也有不少機(jī)制的問(wèn)題,這些屬于政府的決策和投入的問(wèn)題。

南都:就是說(shuō)還是政府補(bǔ)償問(wèn)題。

孫隆椿:對(duì)呀。你要公立醫(yī)院姓“公”,體現(xiàn)公益性,那政府就要拿錢(qián),而且要多投入,這樣才能體現(xiàn)出公益性。當(dāng)然也有管理上的問(wèn)題。但是關(guān)鍵點(diǎn)還是在政府投入。我們的醫(yī)療總費(fèi)用不足GDP的5%。中等發(fā)達(dá)國(guó)家的比率一般占到8%-9%。

南都:就我們國(guó)家的國(guó)情來(lái)看,這個(gè)比率要占到多少,情況才會(huì)比較好?

孫隆椿:起碼現(xiàn)在的5%是不夠的,起碼要7%-8%。

南都:醫(yī)改方案中提出“加快形成多元化辦醫(yī)格局,鼓勵(lì)民營(yíng)資本舉辦非營(yíng)利性醫(yī)院。”你覺(jué)得增加民營(yíng)醫(yī)院的數(shù)量能夠解決目前看病貴看病難的現(xiàn)狀嗎?

孫隆椿:其實(shí),上世紀(jì)80年代就提出引進(jìn)社會(huì)資金辦醫(yī)院,辦醫(yī)療事業(yè)。建國(guó)后,民營(yíng)醫(yī)院從來(lái)沒(méi)有消失過(guò),但是量小。要我說(shuō),發(fā)展民營(yíng)醫(yī)院只能是對(duì)公立醫(yī)院服務(wù)的一個(gè)補(bǔ)充,因?yàn)橹袊?guó)的優(yōu)質(zhì)資源都集中在公立醫(yī)院。

“新醫(yī)改”最大困難:政府投入不夠

南都:我想問(wèn),我們現(xiàn)在推進(jìn)的這一輪醫(yī)改,最難的地方在哪里?

孫隆椿:政府投入不夠。政府財(cái)政投入最多的年代是1980年,政府投入占全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用的36%,到2008年只占25%,而個(gè)人支出要占40%,顯然偏大。

南都:你覺(jué)得個(gè)人負(fù)擔(dān)占多大比例合適?

孫隆椿:政府和社會(huì)支出的比例要占到60%-70%左右,個(gè)人負(fù)擔(dān)的比例要低于30%。發(fā)達(dá)國(guó)家是這樣的。中國(guó)目前做不到,但起碼要達(dá)到30%-35%。也就是說(shuō),平均每個(gè)人每年花900塊錢(qián)的醫(yī)療總費(fèi)用,政府起碼出300元,單位出300元,個(gè)人只負(fù)擔(dān)1/3。這是起碼的要求。以后,政府責(zé)任加大,個(gè)人下降,降到20%,或者25%,那就更好了。

南都:那政府應(yīng)該上升到多少?

孫隆椿:政府占45%-50%,這是第二步目標(biāo)。

南都:現(xiàn)在國(guó)家提出,設(shè)想在“十二五”期間醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用個(gè)人支出比例降低到30%以下。

孫隆椿:這很好,這個(gè)目標(biāo)分量不輕,我希望能看到它實(shí)現(xiàn)。

人物簡(jiǎn)介

孫隆椿 

1937年7月生,安徽黟縣人。1954年7月參加工作,長(zhǎng)春地質(zhì)學(xué)院地質(zhì)測(cè)量及找礦專(zhuān)業(yè)畢業(yè),大學(xué)學(xué)歷,高級(jí)工程師。1990年-1998年擔(dān)任衛(wèi)生部副部長(zhǎng)、黨組副書(shū)記。政協(xié)第九屆、十屆全國(guó)委員會(huì)委員、教科文衛(wèi)體委員會(huì)副主任。現(xiàn)任中國(guó)衛(wèi)生法學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng)。