核心提示：近年來醫(yī)院不斷巨資投入，而財政補償杯水車薪，醫(yī)院背負(fù)著高額貸款及利息，壓力很大。

清明假期后，到鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院(下簡稱“鎮(zhèn)江一院”)看病的人發(fā)現(xiàn)，下午4點以后免掛號費。護(hù)士介紹，這是為了吸引病人而推出的惠民措施。

這招直指社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心掛號費減免的廉價優(yōu)勢——即使同屬一個醫(yī)療集團(tuán)，大醫(yī)院和社區(qū)對病源的競爭也依然存在。

在財政補償不足的現(xiàn)實下，大醫(yī)院并不愿輕易流失一個病人。“病源就意味著收入。”鎮(zhèn)江一院的醫(yī)護(hù)人員表示。

全國公立醫(yī)院改革啟動一年多來，包括鎮(zhèn)江在內(nèi)的16個試點城市，都尚未在最關(guān)鍵的補償機(jī)制上取得突破。與之相對應(yīng)，醫(yī)院仍然要從患者身上賺取檢查費和藥品費。鎮(zhèn)江和全國的數(shù)據(jù)都顯示，新醫(yī)改以來醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費用一直在上漲。

新醫(yī)改后醫(yī)療費用大幅上漲

鎮(zhèn)江醫(yī)保局的數(shù)據(jù)顯示，自1994年鎮(zhèn)江作為全國試點開始醫(yī)療保障制度改革之后，醫(yī)療費用年均增長率為11%。但2007年以后發(fā)生了變化，2008年以來，醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費用年均增長率為18.3%。而這一時間點，恰好和新醫(yī)改差不多同步。

醫(yī)保改革起步早、持續(xù)時間長，因此覆蓋擴(kuò)面、籌資水平提高等均不足以解釋上述“拐點”的出現(xiàn)。一個有說服力的原因是：醫(yī)療需求大幅增長。統(tǒng)計顯示，醫(yī)改開始、特別是醫(yī)療集團(tuán)組建后，社區(qū)服務(wù)量上升，2010年社區(qū)的門急診量增長35%，占市區(qū)總量的53.8%。大醫(yī)院的門急診量也未見回落——4 月4日這天，鎮(zhèn)江一院心內(nèi)科的一位醫(yī)生，看了約140個病人。

鎮(zhèn)江市常住人口300萬出頭，這個相對封閉的醫(yī)療市場何以產(chǎn)生持續(xù)增長的需求?一方面，社區(qū)機(jī)構(gòu)的軟、硬件確實還跟不上，醫(yī)療服務(wù)的主力仍然在大醫(yī)院;另一方面，“誘導(dǎo)需求是有一點的?！辨?zhèn)江一院院長朱夫坦白相告，近年來醫(yī)院不斷巨資投入，而財政補償杯水車薪，醫(yī)院背負(fù)著高額貸款及利息，壓力很大。

“醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)收入增幅更高于醫(yī)保基金支付的增長率。”鎮(zhèn)江市醫(yī)保局局長陳新中說。

全國范圍內(nèi)看，醫(yī)療費用亦呈漲勢。以人均門診費用為例，2005年三級醫(yī)院的數(shù)據(jù)為152.8元，2010年為201.8元;2005年二級醫(yī)院的人均門診費用為100.8元，2010年為124.5元。

患者與大醫(yī)院的“合謀”

“如果不是醫(yī)保強力控制，醫(yī)療費用的上漲恐怕更高?！辨?zhèn)江市府副秘書長、醫(yī)改辦主任、衛(wèi)生局局長林楓說，醫(yī)保支付機(jī)制的改革，是鎮(zhèn)江醫(yī)改的成功經(jīng)驗之一。

醫(yī)改至今，鎮(zhèn)江逐步確立了以“就診人頭”指標(biāo)為核心，以“總額預(yù)算”為基礎(chǔ)的復(fù)合式結(jié)算辦法，基金支付的一攬子指標(biāo)包括均次費用、人頭人次比、門診和住院工作量、藥品比例等等。

為了引導(dǎo)病人下沉，鎮(zhèn)江城鎮(zhèn)職工醫(yī)保規(guī)定，在社區(qū)就診報銷90%，在三級醫(yī)院就診只報銷50%。即便如此，大醫(yī)院依舊人滿為患。

一院院長朱夫說，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不發(fā)達(dá)，上述醫(yī)保制度仍然管不住病人往大醫(yī)院跑。

他沒有說出的是，大醫(yī)院同樣“需要”這些病人?！吧厦娑加袑崟r監(jiān)控，自費的病人看少了、目錄內(nèi)藥品開多了，都會扣醫(yī)生的錢?！币晃徊辉妇呙膬?nèi)科女護(hù)士說，“現(xiàn)在開醫(yī)院看病就像做生意?！?/p>

“藥價降幾個點，不如藥占比下降同樣的點數(shù)?！绷謼魉?，直指公立醫(yī)院的補償機(jī)制，而這恰恰是公立醫(yī)院改革的軟肋。

尋求改革正道

林楓認(rèn)為，公立醫(yī)院改革的本質(zhì)是醫(yī)療體制改革，管醫(yī)院的部門應(yīng)該通過理順價格體系、建立合理補償機(jī)制等辦法，以優(yōu)化資源配置。現(xiàn)階段各地紛紛著眼于“管辦分開”、完善治理結(jié)構(gòu)等只是改善公立醫(yī)院經(jīng)營管理的手段，改革要見到實效，有待于體制機(jī)制優(yōu)化配置醫(yī)療衛(wèi)生資源。

得益于“公立醫(yī)院改革試點城市”所默許的空間，鎮(zhèn)江一院還在進(jìn)行新的探索：與廈門大學(xué)附屬廈門眼科中心進(jìn)行股份制合作，按照國家“三甲”標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)一家新的眼科醫(yī)院。

據(jù)透露，鎮(zhèn)江一院將輸出技術(shù)骨干，在新醫(yī)院中占股46%，廈門方面則以資金和管理控股54%，實現(xiàn)“公立”品牌優(yōu)勢與“民辦”靈活體制的強強聯(lián)合，新醫(yī)院的分紅還可以支持鎮(zhèn)江一院的發(fā)展。

盡管鎮(zhèn)江一院上述做法實為“公私合股”，有將公共資源用于私人贏利之嫌，法理上存在爭議，但其在扭轉(zhuǎn)醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)和價格體系方面的設(shè)想，無疑代表了公立醫(yī)院補償機(jī)制改革的應(yīng)然方向。“政府應(yīng)建立合理的價格體系、有激勵性的醫(yī)保付費機(jī)制、對非營利醫(yī)療機(jī)構(gòu)同樣的財政補貼政策。”林楓說。

一向敢于直言的廣東省衛(wèi)生廳副廳長廖新波近日撰文指出，政府要明白辦醫(yī)院的原來用意，要在補償公立醫(yī)院后使得費用下降，而不是讓醫(yī)院“創(chuàng)造”更多的服務(wù)。