6月19日，李強(化名)醫(yī)生忙碌了一上午。他工作的地方是安徽省合肥市廬陽區(qū)雙崗街道小崗區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。

這是個不大的診所，四間門面，約160平米。但病人很多，記者和他不到5分鐘的談話被打斷4次，隨后的采訪只得趁午飯的間隙進行。

僅李強一人，平均每天就要看30個病人。李強認為，“比醫(yī)改之前相比，工作量加大了”。

小崗區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站取消了合肥市自2006年起實行13%的藥品加成率，實行基本藥物零差價，這給患者帶來的最直接實惠就是藥價比以前便宜。

雙崗街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的李鑫院長告訴時代周報，“我們現(xiàn)在進藥由政府指定，都是同類藥品中價格最低的那一家?！?/p>

李鑫對目前的藥價表示滿意，“現(xiàn)在都是零差價銷售，價格肯定比外面便宜?！?/p>

安徽藥品招標實行“雙信封”制度，第一個信封就是質(zhì)量。用李鑫的話說，只有質(zhì)量合格，才能去比價格，所以質(zhì)量絕對有保證。

藥價便宜，是緣于安徽省自2009年度11月起逐步推行的“基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合改革”，這一改革由安徽首創(chuàng)，因此也被稱為“安徽模式”。

安徽官方消息稱，在基層醫(yī)療機構(gòu)推行基本藥物制度，所有醫(yī)院通過集中招標采購400余種基本藥物，且全部按照采購價出售給患者。

醫(yī)療機構(gòu)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的機制也是改革目標，安徽確定“政府辦的基層醫(yī)療機構(gòu)是非營利的公益性事業(yè)單位，其舉辦和發(fā)展費用由政府負責，運行費用通過服務(wù)收費和多渠道補償承擔”。

經(jīng)過一年多實踐，獲得高層嘉許的“安徽模式”或?qū)⒃谌珖茝V。

國務(wù)院醫(yī)改辦公室主任孫志剛?cè)涨氨硎?，未?-3個月，將在全國集中推進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的綜合改革，初步建立起新的運行機制。

“安徽模式”的推廣早有征兆。去年發(fā)布的關(guān)于基本藥物集中采購的國務(wù)院辦公廳2010年56號文，就是以安徽省試點經(jīng)驗為“藍本”。

就在今年1月6日，衛(wèi)生部部長陳竺在出席全國衛(wèi)生工作會議時也明確提出，各地要借鑒安徽的經(jīng)驗，推進基本藥物制度。

此后，又有多地醫(yī)改方案中將基層綜合改革寫進文件，并借鑒安徽經(jīng)驗開始了相關(guān)改革。

價低者得

利用“雙信封”制(經(jīng)濟技術(shù)標書和商務(wù)標書)來進行基本藥物招標，被視為“安徽模式”最大的特點。

具體而言，“經(jīng)濟技術(shù)標書”主要對企業(yè)生產(chǎn)規(guī)模、配送能力、銷售額以及GMP(GSP)認證、藥品質(zhì)量抽 驗抽查情況、電子監(jiān)管能力等指標進行評審，合格的企業(yè)再經(jīng)過“商務(wù)標書”評審，最終由價格最低者中標。

但在實際操作中，幾乎所有藥品生產(chǎn)企業(yè)都能滿足“經(jīng)濟技術(shù)標書”要求，最終只由“價格最低”因素決定。

其實，為壓低藥價，安徽省還推出了其他硬性原則，譬如“一廠一品一規(guī)”模式。

該模式規(guī)定，原則上一種基本藥物的品規(guī)只中標一家藥品生產(chǎn)企業(yè)，且該企業(yè)獲得全省所有基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的市場份額。

來自安徽省衛(wèi)生廳的數(shù)據(jù)表明，試行以來，安徽省基本藥物集中采購平均降價47.22%，比醫(yī)療機構(gòu)的實際采購價降低8%。

此舉對藥品降價成效顯著，安徽省衛(wèi)生廳的官員認為，中標價格明顯低于之前各地招標的中標價格。

但平均降價率并非如同官方宣稱的那么好，合肥市某區(qū)級醫(yī)院主治醫(yī)生蔣江批評平均降價率是表面文章。

蔣江舉例說：“一種藥降價100%，另一種降價0.02%，平均下來就是降價50%左右。但降價100%的藥品，采購量明顯大于降0.02%的藥品采購量?！?/p>

降100%的藥品，廠家不配送，醫(yī)院也不愿意開。蔣江認為，平均降價率是表面文章，沒什么意思。

安徽推行的“價低者得”、“以量換價”藥品采購方式，在壓低藥價的同時，也帶來不少隱患，引發(fā)業(yè)內(nèi)諸多質(zhì)疑。

出自浙江省醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會和安徽省醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會的聯(lián)合調(diào)研報告顯示，從安徽省中標的863個品規(guī)分析，單價1元以下的占20.9%，5元以下的占66.9%，10元以下的占82%。

中標價低將帶來嚴重質(zhì)量隱患，調(diào)查認為諸多藥品“價格虛低”，導致有些中標價已無法補償原輔料及包裝成本，甚至僅為正常成本的1/3。

以復(fù)方丹參片為例，60片/瓶的中標價僅為0.95元，由四川蜀中制藥有限公司奪得。

而羚銳制藥董事長熊維政此前透露，羚銳制藥生產(chǎn)該規(guī)格復(fù)方丹參片的成本是每瓶3.59元。

中標企業(yè)的復(fù)方丹參片“是怎么生產(chǎn)出來的，是否能治病”?熊維政對此表示質(zhì)疑。

其實蜀中制藥有限公司在今年4月就因質(zhì)量問題，被責令停產(chǎn)整頓。

蜀中停產(chǎn)，安徽基層醫(yī)療機構(gòu)便面臨復(fù)方丹參片無藥可開的困境，只能“處方外配，讓患者去藥店買藥”。

采購不足

“價低者得”還導致“劣幣驅(qū)逐良幣”現(xiàn)象凸顯。上述聯(lián)合調(diào)研報告還顯示，在全國100強制藥企業(yè)中，2009年銷售收入占全國42%，但在安徽省僅249個品規(guī)中標，占中標品規(guī)總數(shù)的28.85%。

勝者多為中小企業(yè)，品牌藥企則無奈出局，以浙江省為例，胡慶余堂、海正藥業(yè)、中美華東等主流企業(yè)的品牌藥幾乎全軍覆沒。

最低價中標模式的要害，是扶小扶劣。調(diào)研報告認為，此舉 “為生產(chǎn)假劣藥品提供了生存空間” 。

而“量價結(jié)合”的美麗神話，也被證明并非圓滿。安徽省曾承諾的采購總額高達388億元，但實際采購額僅為4.45億元。

浙江省醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會的測算稱，從去年9月截至今年4月1日，安徽全省實際采購額僅4.45億元，完成參考采購額的1.14%。

從具體品種分析，有11個品規(guī)零采購，完成公布采購量10%以下的有352個品規(guī)，完成公布采購量10%以上、30%以下的共計216個品規(guī)，占全部采購品規(guī)的27%。

從不同價位的品規(guī)分析顯示，1元以下的180個品規(guī)中有97%的品規(guī)沒有完成采購參考量，在1元-10元的品規(guī)中，有87%的品規(guī)沒有完成參考量，而在10元以上的品規(guī)，僅有62%的品規(guī)沒有完成參考量。

浙江省醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會的測算表明，高價藥易沽，而低價藥少人問津。

在香港艾力彼醫(yī)院管理研究中心主任莊一強看來，“中標價低于成本價，大藥企不愿造假，一些中小藥企為搶占市場，豁出去，先中標再說”。

但中標后，“發(fā)現(xiàn)一直虧下去也不是辦法，于是找各種借口不供貨”。莊一強認為采購量不足，才是主要原因。

“確實會有廠家故意缺貨?！?合肥市廬陽區(qū)雙崗街道小崗區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的醫(yī)生李強稱，“可能是怕虧本吧。”

盡管是基本藥物制度的試點省份，但基本藥物在安徽基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的使用量，也未見飽和。

調(diào)研還顯示，安徽省基層醫(yī)療機構(gòu)平均采購額為25萬元，每家衛(wèi)生院采購265個品規(guī)，僅占中標品規(guī)的30%;實際使用210個品規(guī)，占中標品規(guī)的24%。

事實上，絕大多數(shù)基層醫(yī)療機構(gòu)為了滿足患者的用藥需求和增加收入，普遍采購和使用標外藥品。

時代周報記者在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，不少基層衛(wèi)生院還開辦零售藥店，或與零售藥店建立聯(lián)盟，通過處方外配，銷售失標藥品。

李強透露，“我們服務(wù)站進的藥當中有10%是目錄以外的藥，目錄內(nèi)的藥不加價，目錄外的藥加價13%賣?！?/p>

不可持續(xù)

在北京大學政府管理學院教授顧昕看來，安徽基層醫(yī)改就是在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)搞收支兩條線。

但這樣會削弱基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的積極性，顧昕警告稱，這是比藥品質(zhì)量下降、供應(yīng)量跟不上更大的問題。

其實安徽方面也意識到上述問題。安徽省衛(wèi)生廳廳長高開焰在4月14日表示，要完善績效考核拉開分配差距，充分調(diào)動主要技術(shù)骨干的積極性。

“調(diào)動積極性的方式是加強績效考核，你沒積極性干活，就得派人考核你”，顧昕批評安徽的做法是“滑天下之大稽”。

缺少積極性給安徽模式帶來麻煩，“沒積極性，就會春辦秋黃，不可持續(xù)?！鳖欔繐?，“如果全國推廣，那全國都沒積極性了。”

上海市勞動和社會保障學會青年學者委員會副主任、上海交通大學教師張錄法表示：“收支兩條線的難點就是如何建立激勵機制”。

張錄法認為，如果采用醫(yī)療質(zhì)量、投訴率、治愈率、病人滿意率等指標，很多都是隱性指標，很難達到科學的程度。

顧昕建議讓所有的公立醫(yī)療機構(gòu)，藥品零售價格采用省內(nèi)中標價，醫(yī)院就會自己組團，聯(lián)合起來去跟藥廠或經(jīng)銷商砍價。

至于醫(yī)療機構(gòu)，可自主采購藥品目錄里的藥品，可自主決定加價率。不能更換藥品，也不能換品牌。

顧昕表示，醫(yī)院談到什么進貨價，那是醫(yī)院的事兒，談得越低，醫(yī)院賺的差價就越高。

患者只需關(guān)心藥品的最后零售價，而零售價就等于中標價，就是等同于現(xiàn)在的零差率。

顧昕認為，這樣既可讓醫(yī)院的所有藥品價格普降15%左右，醫(yī)院也有積極性，財政亦無需投入，窮地方和富地方都適用。