許多有糖尿病多年的患者就診時對筆者說：“一天到晚全身好像有無數(shù)個螞蟻在爬，那種感覺真不是滋味；有患者則講，兩條腿就像被針扎一樣，經(jīng)常疼得夜不能寐；還有的患者訴苦，進食一點東西胃就有堵塞感，每頓飯只能喝點稀粥；更奇怪的是，有些患者好像有了特異功能，沸水濺在手上，居然一點感覺也沒有……”

上述種種異常表現(xiàn)，其實都是糖尿病神經(jīng)病變惹的禍。糖尿病神經(jīng)病變是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一，其臨床表現(xiàn)形式多樣，如果對此缺乏了解，很容易誤診為其他系統(tǒng)的疾病。據(jù)調查，病程較長的糖尿病患者中約有一半以上并發(fā)神經(jīng)病變。本期共同關注糖尿病神經(jīng)病變患者常見的臨床特點。

神經(jīng)病變如何發(fā)生　　

糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)病機制至今尚未完全闡明，傳統(tǒng)觀點認為與長期糖代謝紊亂、微血管病變和神經(jīng)營養(yǎng)因子缺乏等因素有關。其中，高血糖是最基本的病因。高血糖不僅對神經(jīng)細胞具有直接毒害作用，還會引起外周微血管病變，使神經(jīng)細胞的營養(yǎng)供應發(fā)生障礙，使神經(jīng)缺血、缺氧進而逐漸造成神經(jīng)損害。近年來，學術界又提出了“氧化應激損傷學說”，該學說認為線粒體超氧化物過多是導致糖尿病周圍神經(jīng)病變的重要原因。

糖尿病的神經(jīng)病變可涉及全身各部位的神經(jīng)，包括中樞神經(jīng)、周圍神經(jīng)、植物神經(jīng)（也稱“自主神經(jīng)”）。不過，中樞神經(jīng)病變相對少見，而周圍神經(jīng)、植物神經(jīng)病變極為多見。由于受損的神經(jīng)類型不同以及病變程度不同，因而臨床表現(xiàn)多種多樣。

一般情況下，患病時間越長，血糖控制越差，出現(xiàn)神經(jīng)病變的可能性越大。但是個別患者，即使血糖控制尚可，也可能出現(xiàn)嚴重的外周神經(jīng)病變。

周圍神經(jīng)病變：以感覺、運動神經(jīng)受累為主

周圍神經(jīng)系統(tǒng)分為“感覺神經(jīng)”和“運動神經(jīng)”。“感覺神經(jīng)”使機體能夠感覺到內外環(huán)境的溫度（冷、熱）、疼痛、觸摸、方位的變化刺激，使機體能夠很好適應外部環(huán)境并具有自我保護的能力。“運動神經(jīng)”負責支配肌肉的收縮與舒張，使機體完成各種隨意動作。

1.感覺神經(jīng)病變

感覺神經(jīng)是糖尿病患者中受累最早、最多的神經(jīng)。大多起病隱匿，患者早期可無明顯癥狀，只是在做肌電圖檢查時發(fā)現(xiàn)異常（如發(fā)放神經(jīng)沖動的潛伏期延長、神經(jīng)傳導速度減慢等）。隨著病情的進展，患者逐漸出現(xiàn)：

①感覺異常：如肢端麻木感、蟻行感、針刺感、灼熱感、發(fā)冷感、踩棉花感等；

②感覺減退：似戴手套、襪套樣感覺，嚴重者感覺喪失，對冷、熱、痛的刺激毫無知覺。這種患者由于缺乏下意識的自我保護反應，因而很容易受傷，應格外注意自我防護；

③感覺過敏：對冷、熱、觸摸極為敏感；

④自發(fā)性疼痛：部分患者表現(xiàn)為自發(fā)性疼痛（靜息痛），似刀割火燎，夜間疼痛尤甚，嚴重影響病人的生活質量。

上述癥狀主要發(fā)生在四肢，通常下肢癥狀更為明顯。病變部位往往雙側對稱，最初局限于手指或腳趾，以后逐漸向上發(fā)展，癥狀有晝輕夜重的特點。

2.運動神經(jīng)病變

運動神經(jīng)主要是支配肌肉收縮和舒張，引起肢體及面部運動的一組神經(jīng)。當患者出現(xiàn)運動神經(jīng)病變時，由該神經(jīng)所支配的肌肉會出現(xiàn)萎縮，運動時肌無力，甚至癱瘓。例如，面神經(jīng)病變時可出現(xiàn)“周圍性面癱”，動眼神經(jīng)病變可引起眼瞼下垂、復視等。

植物神經(jīng)病變：累及全身各臟器

植物神經(jīng)分布在全身各內臟器官（心、肺、肝、腎、胃腸道、泌尿道等）、血管、皮膚及體內各種腺體等處。植物神經(jīng)主管心跳、呼吸、維持正常血壓、消化、排泌等生理功能，是維持基本生命活動的一組神經(jīng)，又因其不受個體主觀意志的控制，故又稱之為“自主神經(jīng)”。根據(jù)受累的植物神經(jīng)的不同，患者臨床表現(xiàn)多種多樣，可表現(xiàn)出心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)等不同的癥狀。

1.心血管異常

當支配心臟的植物神經(jīng)病變后，患者會出現(xiàn)心血管異常，主要表現(xiàn)在對心率和血壓的影響。例如：

①心跳加快、心率變異性下降：主要表現(xiàn)為靜息心率增快（多在90~l00次/分以上）且相對固定，而運動時心率卻不像正常人那樣隨之加快，由此造成機體供血不足，出現(xiàn)嚴重的心慌、氣短、胸悶、頭暈等癥狀，故應限制劇烈活動。此外，合并植物神經(jīng)病變的糖尿病患者，無痛性心梗、心臟驟停及猝死的發(fā)生率也較高，患者常因得不到及時診治而死亡。

②體位性（直立性）低血壓：當支配血管的植物神經(jīng)發(fā)生病變后，部分患者可發(fā)生嚴重的體位性低血壓。此時患者會感到頭暈、黑蒙，嚴重時會出現(xiàn)暈厥而跌倒。

2.胃腸功能紊亂

當支配胃腸的植物神經(jīng)發(fā)生病變時，患者可出現(xiàn)胃蠕動減弱、排空延遲?；颊咧饕憩F(xiàn)為早飽、腹脹、噯氣，呃逆甚至嘔吐。此外，腸功能紊亂還可引起頑固性便秘、腹瀉，或者腹瀉與便秘交替出現(xiàn)。

3.泌尿系統(tǒng)異常

當支配膀胱的植物神經(jīng)發(fā)生病變時，會造成膀胱逼尿肌無力而引起排尿困難、尿不盡感、膀胱殘余尿增加以及尿潴留。長期嚴重尿潴留易合并細菌、真菌感染，嚴重的逆行性感染會危害腎臟，引起腎功能迅速減退而出現(xiàn)尿毒癥。

4.生殖系統(tǒng)

植物神經(jīng)病變還會引起男性陽痿、逆行性射精等性功能障礙；女性患者則會出現(xiàn)月經(jīng)紊亂、陰道干燥、性欲冷淡等。

5.皮膚出汗異常

當支配汗腺的植物神經(jīng)發(fā)生病變后，部分患者可有皮膚出汗異常，常表現(xiàn)為下肢無汗而頭、手、軀干大量出汗。也患者原來是汗腳，隨著病程的延長，就變成了干腳?；鶎俞t(yī)生在宣教時，應提醒糖尿病患者，若汗腳變成干腳，則應到醫(yī)院檢查是否發(fā)生了糖尿病植物神經(jīng)病變，以便及時治療。

6.無癥狀性低血糖

一般情況下，低血糖發(fā)生后，患者馬上會出現(xiàn)心慌、手抖、出冷汗、饑餓感，但當植物神經(jīng)受損后，患者在低血糖發(fā)作時通常沒有上述預警信號，容易引起嚴重低血糖昏迷。若是發(fā)生在夜間，患者往往因搶救不及時而導致死亡。