市場機制是主體基于彼此的利益關(guān)系依規(guī)則自動運行的，改革藥品價格機制，主體關(guān)系的重新構(gòu)建是必經(jīng)的路徑。政府、公立醫(yī)院、患者，三者在藥品消費市場中的法律地位是什么？它們之間是何種性質(zhì)的法律關(guān)系？新醫(yī)改啟動2年多以來，法律作為市場經(jīng)濟中最重要的關(guān)系調(diào)整工具，并未作出應(yīng)有的回應(yīng)。法律的缺位，正是藥品價格機制改革未能取得實質(zhì)性突破的重要原因?！　?/p>

藥品價格的機制之殤　　

截至2011年5月底，從原國家計劃委員會到國家改革和發(fā)展委員會，政府共出臺了27次藥品降價政策。但是，從醫(yī)改到再醫(yī)改，“牛黃解毒片”系列案例結(jié)束了藥價管理目標(biāo)唯低論時代，拉開了藥價虛高與虛低現(xiàn)象并存的序幕，價格失真已成為醫(yī)藥行業(yè)不證而明的事實。以治理藥價虛高為目標(biāo)的藥品集中招標(biāo)采購制度，面臨合理性、科學(xué)性的質(zhì)疑。

市場經(jīng)濟中，價格是以價值為基礎(chǔ)，并由商品的供求關(guān)系決定，應(yīng)由買者和賣者在市場認(rèn)知的基礎(chǔ)上合意形成。決定市場價格的重要因素是供應(yīng)量與需求量之間的比例，行政機構(gòu)等任何非市場主體都難以獲得完整、準(zhǔn)確的市場信息，這個比例通常只有在實際的市場運行中才能被發(fā)現(xiàn)。張維迎曾以1981年成立的國務(wù)院價格研究中心為例證明，在市場機制中，強大的政府組織起來的數(shù)量眾多的高明學(xué)者也不可能完成尋找“正確”價格的任務(wù)，并斷定用行政手段計算商品價格是一個烏托邦。

與其他商品相比，藥品一定具有某些特殊性，但藥品的特殊并不能證明藥品行業(yè)的特殊性。藥品作為商品，它的價格形成機制也應(yīng)該遵循商品價格的一般機理，市場主導(dǎo)是其必然的選擇。盡管政府主導(dǎo)的藥品集中招標(biāo)采購初衷是通過信息封閉促使賣方競爭，從而降低藥品價格，但在看似符合市場經(jīng)濟原理的流程中卻潛藏著悖論。行政機構(gòu)不是真正的市場主體，也不是為經(jīng)濟收益而存在，市場無法用具體的經(jīng)濟指標(biāo)來對它進行生存評價，所以，它不會用市場主體的思維進行活動。

在政府直接參與式的價格管制下，招標(biāo)主體被行政化，招標(biāo)時所載的藥品需求量與實際需求嚴(yán)重背離已成普遍現(xiàn)象，投標(biāo)企業(yè)無法獲得與價格密切關(guān)聯(lián)的必需信息。政府的參與打亂了市場經(jīng)濟系統(tǒng)的交易邏輯、割裂了真實的供給與需求，被扭曲的價格體系必然導(dǎo)致價格失真。對藥價虛高的批判和藥價虛低的擔(dān)憂都已例證，絕對的高與低并不是公眾評價藥品價格合適與否的標(biāo)準(zhǔn)。與憑借通用技術(shù)、供給能力強、對疾病治療作用小的藥品相比，有創(chuàng)新、對人的生命和健康有重大價值、市場需求大、供給量小的藥品理應(yīng)有更高的市場價格，重要的是，價格必須是主體經(jīng)認(rèn)知和判斷自主決定的。27次藥品降價本身，正是政府主導(dǎo)的藥品價格機制問題的見證，如果行政機構(gòu)能夠準(zhǔn)確掌握社會平均成本、市場供求狀況和社會承受能力，并制定出“合理”的、“正確”的價格，定價和集中招標(biāo)制度確立伊始，藥品消費者就應(yīng)該可以在政府的庇護之下享有公平交易的權(quán)利，27次降價的空間從何而來？　　

兵馬已動，法律未行

2009年，新醫(yī)改方案發(fā)布，“四梁八柱”隨之成為新醫(yī)改成功的希望寄托，價格機制完善和法制建設(shè)顯列其中，藥品價格機制的改革成為新醫(yī)改后醫(yī)藥行業(yè)的焦點問題。在“齊二藥”假藥案中，醫(yī)療機構(gòu)是否是合法的藥品銷售者成為爭訟焦點；“天圣起訴重慶市衛(wèi)生局藥品招標(biāo)違法”案中，關(guān)于政府集中招標(biāo)采購的主體資格的法律爭論也余音尚存。醫(yī)療機構(gòu)和行政機構(gòu)在藥品價格機制中的主體地位應(yīng)是什么？司法判例引發(fā)的法律思考尚未進入法律制度系統(tǒng)構(gòu)建的層面。

以藥事服務(wù)費為例。藥事服務(wù)費制度被視為公立醫(yī)院運營和藥品價格機制的重要創(chuàng)新，毋庸置疑，藥事服務(wù)費可以促使公立醫(yī)院從不合格的藥品經(jīng)營主體向知識服務(wù)型機構(gòu)轉(zhuǎn)型。但是，藥事服務(wù)費的收取至今仍未進入全面實施階段，主要原因是其有效性面臨巨大爭議。藥事服務(wù)費制度是否會成為公立醫(yī)院藥品加成率的替代收費制度？收費方式或項目名稱的改變能否革除運營機制的弊病？在法治社會中，重大的制度變革必然是重要的法律問題，以法律的語言“翻譯”，藥事服務(wù)費目前面臨的問題是：與收取藥事服務(wù)費權(quán)利相對應(yīng)的公立醫(yī)院義務(wù)是什么？支付了藥事服務(wù)費的患者應(yīng)享有怎樣的權(quán)利？公立醫(yī)院義務(wù)的確定和患者權(quán)利的賦予，有利于提高公眾對藥事服務(wù)費制度價值的認(rèn)知。但是，目前與此相關(guān)的《中華人民共和國藥品管理法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》等法律、法規(guī)、規(guī)章并未進行修改，也未有新的相關(guān)法律頒布、施行。

與眾多政府文件相繼出臺對應(yīng)的是法律的沉寂，面對藥品價格機制改革如此重大的社會問題，“兵馬”已動，法律卻未行。新醫(yī)改“八柱”之藥品價格機制及法律的完善依然任重道遠。　　

制度應(yīng)該在哪里　　

機制的缺陷多源自于制度，良性的機制也終需以制度為基礎(chǔ)?，F(xiàn)行政府主導(dǎo)的藥品價格機制失靈的主要原因是：政府以定價和集中招標(biāo)采購等方式參與藥品價格制定，違背了價格形成的基本經(jīng)濟原理，并未消除藥品價格市場失靈的可能。改革藥品價格機制，法律制度應(yīng)致力于促進市場信息的透明，恢復(fù)市場的資源配置功能。

藥品具有特殊性，但其特殊之處并不僅在于其對人身與生命的重要影響，而是消費決策的專業(yè)依賴性，醫(yī)院和醫(yī)生因為其擁有的藥學(xué)、醫(yī)學(xué)知識而成為藥品消費決策的主導(dǎo)者。供需比例影響價格，醫(yī)院和醫(yī)生憑借對需求的影響力決定了藥品價格機制的運行秩序，所以，規(guī)范和約束醫(yī)院、醫(yī)生在藥品使用過程中的選擇行為，應(yīng)是改革藥品價格機制的重點之一。法律，可以通過確定醫(yī)院、醫(yī)生、患者的法律關(guān)系和醫(yī)院、醫(yī)生在藥品消費過程中的法律責(zé)任，促進藥品價格機制的改革。

筆者以為，《中華人民共和國藥品管理法》應(yīng)為公立醫(yī)院收取藥事服務(wù)費的法律定性、患者的權(quán)利請求供給基本的法律規(guī)范，促進藥事服務(wù)費制度的施行；《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細(xì)則》應(yīng)明確規(guī)定醫(yī)院的藥事服務(wù)屬于執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入范圍，須具備相應(yīng)的能力與責(zé)任控制制度；應(yīng)建立便于患者權(quán)利救濟的訴訟制度和訴訟收費制度；應(yīng)在現(xiàn)行的《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》中完善對醫(yī)院執(zhí)業(yè)行為的評價制度，對醫(yī)院的藥品事務(wù)管理進行監(jiān)督。

改革藥品價格機制的關(guān)鍵是機理的構(gòu)建，而不是具體價格結(jié)果的追尋。通過法律規(guī)范還原真實的藥品消費需求，實現(xiàn)供需的市場自由博弈，市場機制就會自發(fā)調(diào)節(jié)藥品價格，使其逐漸趨向于均衡。