針對(duì)按項(xiàng)目付費(fèi)扭曲價(jià)格機(jī)制而導(dǎo)致看病貴的問(wèn)題，改革者呼吁改革醫(yī)保支付方式已經(jīng)年累月。2009年新醫(yī)改方案當(dāng)中，也早已明確提出“探索按病種收費(fèi)等收費(fèi)方式改革”。

“支付制度是公立醫(yī)院改革關(guān)鍵環(huán)節(jié)?！眹?guó)家醫(yī)改咨詢委員會(huì)委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)黨組書記饒克勤在接受本報(bào)記者采訪時(shí)說(shuō)，“目前，國(guó)際上普遍采用按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等，對(duì)于形成正確的激勵(lì)機(jī)制，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，抑制醫(yī)療費(fèi)用的迅速上漲發(fā)揮了很好的作用。”

但長(zhǎng)期以來(lái)，數(shù)據(jù)采集困難、影響醫(yī)療質(zhì)量等質(zhì)疑不時(shí)泛起，也成為相關(guān)部門冷遇按病種分組付費(fèi)的托辭。

實(shí)際上，真正影響按病種分組付費(fèi)推行的仍是利益格局調(diào)整，因?yàn)槠渖婕八幤凡少?gòu)和人事管理兩項(xiàng)關(guān)鍵制度的改革。

不過(guò)，在新醫(yī)改三年規(guī)劃即將結(jié)束時(shí)，研究和探索最早的北京市終于率先在全國(guó)真正邁出了第一步。

本報(bào)記者獲悉，從今年8月1日起，北京市啟動(dòng)6家醫(yī)院試點(diǎn)按病種分組付費(fèi)。

作為北京按病種分組付費(fèi)項(xiàng)目技術(shù)組的總負(fù)責(zé)人，北醫(yī)三院醫(yī)保辦主任胡牧指出，如果相應(yīng)制度的轉(zhuǎn)變完成的話，那么按病種分組付費(fèi)的效果會(huì)非常明顯。

但目前來(lái)看，可能還會(huì)面臨一個(gè)僵持期。

倒逼醫(yī)院改革

此次北京市按病種分組付費(fèi)試點(diǎn)的啟動(dòng)號(hào)稱是“十年磨一劍”。

早在2003年，北京市勞動(dòng)和社會(huì)保障局牽頭組織北京市醫(yī)院管理研究所、北醫(yī)三院，進(jìn)行按病種分組付費(fèi)的研究。

所謂按病種分組付費(fèi)，是依據(jù)疾病診斷相關(guān)組(Diagnosis Related Groups，簡(jiǎn)稱DRGs)所實(shí)施的預(yù)付款制度(prospective payment system，簡(jiǎn)稱PPS)。

分組主要是根據(jù)患者年齡、疾病診斷、合并癥并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度以及療效等多種因素，將診斷相近、治療手段相近、醫(yī)療費(fèi)用相近的住院患者，分入若干病組。

目前，北京市實(shí)現(xiàn)了本土化的病種分組方案已經(jīng)達(dá)到了650個(gè)。

據(jù)記者了解，2011年7月18日，北京市人社局、衛(wèi)生局、財(cái)政局和發(fā)改委聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于開展按病種分組付費(fèi)試點(diǎn)工作的通知》(以下稱“通知”)，決定于今年8月1日啟動(dòng)按病種分組付費(fèi)改革。

第一批試點(diǎn)的6家醫(yī)院包括：北京大學(xué)第三醫(yī)院、北京大學(xué)人民醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，以及首都醫(yī)科大學(xué)附屬的北京友誼醫(yī)院、朝陽(yáng)醫(yī)院、天壇醫(yī)院等。試點(diǎn)的病種范圍為108個(gè)病種組。

各病種分組的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行定額管理，定額標(biāo)準(zhǔn)采用社會(huì)平均成本法確定。即按照北京市2010年基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治同一病種分組醫(yī)?；颊?、實(shí)際發(fā)生的符合北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的均次費(fèi)用測(cè)算，確定該病種分組的定額支付標(biāo)準(zhǔn)。

以病組“頸動(dòng)脈及顱內(nèi)血管內(nèi)手術(shù)”為例，定額標(biāo)準(zhǔn)為64426元。如患者本次住院實(shí)發(fā)費(fèi)用為60000元，醫(yī)保對(duì)患者的起付線以及按政策分擔(dān)比例均按60000元計(jì)算，而4426元的差額費(fèi)用由醫(yī)?；鹬Ц夺t(yī)院。如花費(fèi)為80000元，高于定額標(biāo)準(zhǔn)，則僅按64426元計(jì)算。醫(yī)院不僅無(wú)法獲得差額收益，反而還要承擔(dān)15574元的額外費(fèi)用。

“這其實(shí)是形成了對(duì)醫(yī)院的外部壓力，迫使醫(yī)院要在體制和機(jī)制上進(jìn)行改革。這意味著，按病種分組付費(fèi)的推行將倒逼公立醫(yī)院改革的實(shí)行?！? 北師大公共項(xiàng)目評(píng)價(jià)中心主任金承剛?cè)缡钦f(shuō)。

DRG本身不是障礙

作為新的支付方式，按病種分組付費(fèi)被寄予了很高期望。但條件上的缺陷和各方利益糾葛，導(dǎo)致該項(xiàng)支付方式的推行頗為波折。

早在1993年，北京市醫(yī)院管理展開的研究已經(jīng)證明，疾病診斷相關(guān)分組(DRG)在北京地區(qū)是可行的。

“不過(guò)，當(dāng)時(shí)包括信息系統(tǒng)在內(nèi)的許多軟硬件基礎(chǔ)都尚未成熟，相關(guān)的研究也就停止了?！焙寥缡钦f(shuō)。

正在按病種分組付費(fèi)受到國(guó)內(nèi)冷遇的時(shí)候，按項(xiàng)目付費(fèi)占據(jù)主導(dǎo)地位，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)價(jià)格機(jī)制扭曲，看病費(fèi)用快速上漲。而此時(shí)，按病種分組付費(fèi)卻在國(guó)際上廣泛流行。2000年左右，澳大利亞開始全國(guó)推行。

當(dāng)時(shí)，胡牧正在澳大利亞學(xué)習(xí)，切身感受到了這種制度的優(yōu)勢(shì)。回國(guó)后，胡牧向國(guó)家有關(guān)部門建議按病種分組付費(fèi)，但得到的回復(fù)依舊是“條件不具備”。可能是此前的研究以及對(duì)問(wèn)題的重視，胡牧的建議得到了來(lái)自北京市社保局的支持。

2003年北京市重新啟動(dòng)按病種分組付費(fèi)項(xiàng)目相關(guān)研究。2008年，結(jié)合采集自北京148家醫(yī)院的數(shù)據(jù)，參考國(guó)際相應(yīng)的分組標(biāo)準(zhǔn)，北京市自己的DRG技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)世，并應(yīng)用到了幾家醫(yī)院的管理和評(píng)價(jià)當(dāng)中。

對(duì)醫(yī)務(wù)人員是否能夠接受DRG的疑慮，成為很多地區(qū)不愿進(jìn)行改革嘗試的理由。北京此前的探索中也遭遇了醫(yī)務(wù)人員的抵觸情緒。因?yàn)镈RG不僅對(duì)醫(yī)務(wù)人員的工作效率提出了更高的要求，同時(shí)也在一定程度上增加了工作量。

胡牧說(shuō)：“這完全不是真正的問(wèn)題，只是暫時(shí)的。實(shí)際上，DRG的推行基本不會(huì)影響醫(yī)生正常的診治，因?yàn)檫@只是醫(yī)院管理的工具，涉及醫(yī)生正常診治的東西很少。醫(yī)生只是需要適應(yīng)一個(gè)新的管理辦法?！?/p>

同時(shí)，對(duì)此前有人曾質(zhì)疑可能降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，胡牧也并不認(rèn)同。

“通過(guò)這套評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，所有涉及醫(yī)院的服務(wù)指標(biāo)都可以清楚看到并進(jìn)行橫向比較，服務(wù)質(zhì)量的好壞一目了然?！焙寥缡钦f(shuō)。

此外，臨床路徑管理也被認(rèn)為是按病種分組付費(fèi)條件，必須先期具備。

“實(shí)際上，這是一個(gè)誤區(qū)。從按病種付費(fèi)的產(chǎn)生歷史看，是先有按病種付費(fèi)，醫(yī)院在這個(gè)壓力下開始實(shí)行臨床路徑的改革?！苯鸪袆傉f(shuō)。

從北京市已經(jīng)進(jìn)行的探索和實(shí)踐中看到，按病種分組付費(fèi)本身并不存在技術(shù)上的障礙。隨著各醫(yī)院信息系統(tǒng)的普及，數(shù)據(jù)采集的障礙也早已克服。有多年研究經(jīng)歷的胡牧已經(jīng)看到，真正發(fā)揮作用的關(guān)鍵是在配套制度的改革上。

關(guān)鍵在采購(gòu)和人事制度改革

上述通知內(nèi)容指出，按病種分組付費(fèi)的推行總共有3項(xiàng)相關(guān)配套政策。

首先按病種分組付費(fèi)啟動(dòng)后，醫(yī)?；饘?duì)試點(diǎn)醫(yī)院實(shí)行基金預(yù)付制。即根據(jù)試點(diǎn)醫(yī)院2010年同期納入試點(diǎn)病種范圍的病例數(shù)，測(cè)算試點(diǎn)期間醫(yī)?；鸾o付金額。將第一個(gè)月給付金額的90%預(yù)付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。此后，根據(jù)醫(yī)療服務(wù)量審核結(jié)算。年終，根據(jù)試點(diǎn)醫(yī)院當(dāng)年實(shí)際醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量予以清算。

同時(shí)，試點(diǎn)醫(yī)院使用的藥品和醫(yī)用耗材，在北京市藥品和醫(yī)用耗材集中采購(gòu)中標(biāo)目錄范圍內(nèi)自主采購(gòu)，但采購(gòu)價(jià)格必須低于現(xiàn)集中采購(gòu)價(jià)格。

值得注意的是，按病種分組付費(fèi)推行后，試點(diǎn)醫(yī)院仍允許使用自費(fèi)藥品和醫(yī)用耗材。但通知要求，“自費(fèi)比例不應(yīng)高于試點(diǎn)醫(yī)院上年同期水平”，超出部分在年底結(jié)算時(shí)醫(yī)?；饘⑼瓤蹨p。

一位醫(yī)藥行業(yè)的業(yè)內(nèi)人士分析：“藥品耗材自主采購(gòu)這項(xiàng)改革配套措施的影響將會(huì)非常大。與現(xiàn)在政府主導(dǎo)的藥品集中招標(biāo)采購(gòu)不同，這項(xiàng)措施實(shí)際上是將藥品的采購(gòu)權(quán)下放給了醫(yī)院?！?/p>

“這項(xiàng)改革的配套措施其實(shí)很容易理解。按病種分組付費(fèi)迫使醫(yī)院提高效率，那么在藥品的選擇上當(dāng)然會(huì)選擇效果好、價(jià)格低的藥品，否則就會(huì)壓縮了醫(yī)院的利潤(rùn)空間。”胡牧說(shuō)，“顯然，醫(yī)生才最了解每種藥的性能。這樣的話，醫(yī)院肯定需要對(duì)藥品進(jìn)行自主采購(gòu)。”

但這項(xiàng)機(jī)制的轉(zhuǎn)變并不容易。目前，我國(guó)居民藥品開支占醫(yī)療服務(wù)總開支的比例維持在40%-50%(還并不包括醫(yī)用耗材)，歐美發(fā)達(dá)國(guó)家的這一比例大都不超過(guò)20%。

按病種分組付費(fèi)對(duì)這一比例的壓縮，必定會(huì)觸動(dòng)利害方的利益。

“改革剛剛啟動(dòng)，效果還不會(huì)立即顯現(xiàn)，雙方肯定會(huì)出現(xiàn)僵持。”胡牧說(shuō)。

這些是已經(jīng)列入北京改革方案當(dāng)中的，但就按病種分組付費(fèi)的推行而言，胡牧認(rèn)為，公立醫(yī)院現(xiàn)行的人事管理制度也需要進(jìn)行改革。

按病種分組付費(fèi)這種管理方式最重要的特點(diǎn)就是，調(diào)動(dòng)醫(yī)生個(gè)體的積極性，推動(dòng)醫(yī)生主動(dòng)降低醫(yī)藥費(fèi)用并提高診治質(zhì)量。這樣的特點(diǎn)，必然會(huì)帶來(lái)醫(yī)生個(gè)體權(quán)責(zé)上的整體擴(kuò)張。這也就是所謂的主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

“主診醫(yī)師負(fù)責(zé)顯然與我們現(xiàn)在以科室為單位的制度明顯不同，而一旦變?yōu)橹髟\醫(yī)師負(fù)責(zé)，科室主任的權(quán)力就基本掏空了。所以，這方面的阻力就可想而知了?！焙琳f(shuō)。