新醫(yī)改方案指出：“有條件的大醫(yī)院按照區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃要求，可以通過托管、重組等方式促進(jìn)醫(yī)療資源合理流動(dòng)。”實(shí)踐中如何落實(shí)這一政策意見？值得探討。

　　醫(yī)院托管（hospital trusteeship），是指醫(yī)院資產(chǎn)所有者將醫(yī)院的整體或部分資產(chǎn)的經(jīng)營(yíng)權(quán)和處置權(quán)，以契約形式在一定條件和期限內(nèi)，委托給符合一定資質(zhì)的其他醫(yī)院法人進(jìn)行管理，依其目的和方法不同，有經(jīng)營(yíng)托管和重組托管之分?！　?/p>

　　經(jīng)營(yíng)托管：當(dāng)前模式易導(dǎo)向市場(chǎng)化

　　經(jīng)營(yíng)托管，是以改善經(jīng)營(yíng)為目的的托管。公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)托管，是在托管醫(yī)院的資產(chǎn)權(quán)屬不變、行政隸屬關(guān)系不變、醫(yī)院性質(zhì)與基本功能定位不變、財(cái)政撥款渠道和標(biāo)準(zhǔn)不變、職工身份及待遇不變的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)權(quán)與所有權(quán)分離的一種經(jīng)營(yíng)管理方式。

　　依據(jù)托管合同，受托方把有效的經(jīng)營(yíng)機(jī)制、科學(xué)的管理手段、人才優(yōu)勢(shì)等引入托管醫(yī)院，對(duì)醫(yī)院實(shí)施有效管理。同時(shí)，托管經(jīng)營(yíng)過程中，受托方憑借自身的管理服務(wù)獲取一定的經(jīng)濟(jì)回報(bào)。其實(shí)質(zhì)是醫(yī)院的所有權(quán)與經(jīng)營(yíng)權(quán)分離，通過市場(chǎng)對(duì)醫(yī)院的各種生產(chǎn)要素進(jìn)行優(yōu)化組合，提高醫(yī)院的資本營(yíng)運(yùn)效益。

　　為了保證委托方和受托方成功地對(duì)接，減少托管醫(yī)院新舊管理模式間的沖突，在醫(yī)院托管中，要求雙方責(zé)、權(quán)、利必須清晰合理。例如，委托方（產(chǎn)權(quán)方）承擔(dān)托管醫(yī)院托管前原有的債權(quán)債務(wù)以及經(jīng)營(yíng)所產(chǎn)生的一切風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任；受托方全面擁有托管醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理權(quán)，對(duì)雙方協(xié)商制定的托管醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)目標(biāo)負(fù)責(zé)。委托方可派人員對(duì)受托方經(jīng)營(yíng)的合理性、合法性進(jìn)行監(jiān)督，但在沒有違反托管協(xié)議的前提下，不得干涉受托方經(jīng)營(yíng)管理。

　　依據(jù)托管合同，接受委托的醫(yī)院法人派出相應(yīng)的管理人員對(duì)托管醫(yī)院進(jìn)行經(jīng)營(yíng)管理，從而形成托管醫(yī)院所有者（委托方）、托管醫(yī)院、受托方和經(jīng)營(yíng)者之間相互的利益和制約關(guān)系。

　　我國(guó)公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)托管當(dāng)前有3種方式：一是包定利潤(rùn)基數(shù)，超額利潤(rùn)作為受托方的托管收入；二是先收取固定托管費(fèi)用，贏利部分按委托方與受托方雙方協(xié)商的比例分配；三是免收固定托管費(fèi)用，以實(shí)現(xiàn)的稅前利潤(rùn)為基數(shù)按協(xié)商比例分配。這實(shí)際上是對(duì)公立醫(yī)院按營(yíng)利性醫(yī)院托管的模式進(jìn)行經(jīng)營(yíng)托管，易把托管醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)導(dǎo)向市場(chǎng)化，易忽視公立醫(yī)院托管對(duì)患者、社區(qū)和醫(yī)務(wù)人員的社會(huì)責(zé)任問題，難以解決“看病難、看病貴”問題，難以走出醫(yī)院滿意、醫(yī)務(wù)人員滿意、衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)滿意，但百姓群眾不滿意、政府不滿意、國(guó)際社會(huì)不認(rèn)同的怪圈。

　　為克服經(jīng)營(yíng)托管的不足之處，需要對(duì)公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)托管立法，規(guī)定公立醫(yī)院托管對(duì)患者、社區(qū)和醫(yī)務(wù)人員的社會(huì)責(zé)任問題，要求簽訂和履行公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)托管合同時(shí)，必須承擔(dān)起對(duì)患者、社區(qū)和醫(yī)務(wù)人員的社會(huì)責(zé)任，這就需要依法合理確定合同各方的責(zé)、權(quán)、利。為此，可以在公立醫(yī)院立法中有所體現(xiàn)。　　

　　重組托管：產(chǎn)權(quán)制度改革的過渡形式

　　重組托管，即以重組為目的的托管，是一種先托管后收購(gòu)的經(jīng)營(yíng)方式。重組托管后，受托方不但把有效的經(jīng)營(yíng)機(jī)制、科學(xué)的管理手段和人才優(yōu)勢(shì)等引入托管醫(yī)院，還投入一定數(shù)量的啟動(dòng)資金、科技成果甚至優(yōu)質(zhì)品牌，憑借自身的管理和資金雙重優(yōu)勢(shì)，不僅獲取一定的經(jīng)濟(jì)回報(bào)，而且，“按照接管時(shí)的評(píng)估價(jià)對(duì)托管醫(yī)院進(jìn)行收購(gòu)，從而達(dá)到低成本擴(kuò)張的目的”。

　　重組托管對(duì)于經(jīng)營(yíng)不善、沒有競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)的中小醫(yī)院特別適用，其結(jié)果是最終使這類中小醫(yī)院朝集團(tuán)化方向發(fā)展。

　　重組托管在簽訂協(xié)議時(shí)會(huì)設(shè)計(jì)2個(gè)協(xié)議，一個(gè)是托管協(xié)議，一個(gè)是注入資金協(xié)議。注入資金的協(xié)議有利于受托人投入更多的資金幫助托管醫(yī)院更新設(shè)備，提高效益等。當(dāng)托管到期的時(shí)候，由受托人按照接管時(shí)的評(píng)估價(jià)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行收購(gòu)，實(shí)現(xiàn)重組。

　　重組托管適用于虧損的公立醫(yī)院時(shí)，受托方（常常是特定的部門或者機(jī)構(gòu)）接管虧損的公立醫(yī)院之一部或全部，通過全面的改造，改變?cè)械尼t(yī)院結(jié)構(gòu)和資產(chǎn)結(jié)構(gòu)，從而實(shí)現(xiàn)資源的再配置。受托方對(duì)托管醫(yī)院是全面的接受，包括醫(yī)院的全部財(cái)產(chǎn)、全部職員和債務(wù)。

 　　調(diào)查表明，以重組為目的的醫(yī)院托管，實(shí)際上是醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革一種好的過渡形式。

　　其一，對(duì)醫(yī)院進(jìn)行托管，實(shí)行醫(yī)院所有權(quán)和經(jīng)營(yíng)管理權(quán)的分離，會(huì)給原產(chǎn)權(quán)者和托管醫(yī)院職工的心理帶來(lái)一定的沖擊，這種沖擊需要一段時(shí)間來(lái)緩沖。對(duì)公立醫(yī)院來(lái)說(shuō)，所有權(quán)和經(jīng)營(yíng)管理權(quán)的分離，意味著醫(yī)院職工開始面臨競(jìng)爭(zhēng)，心理上會(huì)有危機(jī)感；如果一次性買斷的話，這種心理沖擊會(huì)更大，不利于托管醫(yī)院的管理。因此，從取得經(jīng)營(yíng)管理權(quán)到最后經(jīng)營(yíng)權(quán)和產(chǎn)權(quán)兩者兼得的過程中，重組托管能夠給托管醫(yī)院職工在心理上預(yù)留一些過渡空間。

　　其二，在接管初期，受托人能不能經(jīng)營(yíng)好托管醫(yī)院，是委托方和托管醫(yī)院職工最為關(guān)心的問題。對(duì)于受托人來(lái)說(shuō)，能否經(jīng)營(yíng)好托管醫(yī)院，直接影響到委托方對(duì)自己的信心。在托管的過程中，委托方會(huì)對(duì)受托人和托管效果作出評(píng)價(jià)，倘若效果滿意，委托方和托管醫(yī)院職工的信心建立起來(lái)，對(duì)以后產(chǎn)權(quán)的并購(gòu)重組等，實(shí)為一個(gè)鋪墊。

　　其三，擴(kuò)大了融資渠道，緩解了托管醫(yī)院資金緊張的矛盾，有利于托管醫(yī)院逐步向兼并過渡。有相當(dāng)一部分醫(yī)院需要增加投入，擴(kuò)大規(guī)模，提高市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力，但由于缺乏資金，無(wú)論是增量投入還是存量調(diào)整，都受到很大限制。實(shí)行重組托管，由優(yōu)勢(shì)醫(yī)院對(duì)困難醫(yī)院采取一些“扶貧濟(jì)困”的措施進(jìn)行幫帶，當(dāng)推進(jìn)成熟時(shí)，即可實(shí)施兼并重組。這樣做的好處是，受托醫(yī)院可以在不增加或少增加投入的情況下，以最低的成本獲得托管醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)要素，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院資產(chǎn)的流動(dòng)和重組。

　　以無(wú)錫新區(qū)管理委員委托北京鳳凰醫(yī)院投資管理集團(tuán)（簡(jiǎn)稱“鳳凰集團(tuán)”）托管無(wú)錫新區(qū)醫(yī)院為例，托管醫(yī)院無(wú)錫新區(qū)醫(yī)院是無(wú)錫市進(jìn)行新區(qū)規(guī)劃的一部分，國(guó)家前期投資1300萬(wàn)元。委托方無(wú)錫新區(qū)管理委員會(huì)希望在新區(qū)實(shí)行“小政府、大社會(huì)”，推行“社會(huì)事社會(huì)辦”的方針，為醫(yī)院尋找可靠管理人，與受托方北京鳳凰集團(tuán)于2000年1月簽署《醫(yī)院托管合同》，全權(quán)委托受托方帶資經(jīng)營(yíng)。隨后，鳳凰集團(tuán)投入新區(qū)醫(yī)院2000多萬(wàn)元。按照該合同，在一期工程和二期工程全部完成之后，無(wú)錫新區(qū)政府退出醫(yī)院經(jīng)營(yíng)，將產(chǎn)權(quán)完全交給鳳凰集團(tuán)接管。據(jù)報(bào)道，大約到2005年底，新區(qū)政府就完全退出。1300萬(wàn)元的前期投入和后期投入，都由鳳凰集團(tuán)來(lái)承擔(dān)。

　　本案例中，鳳凰集團(tuán)在考慮接受委托管理一家醫(yī)院之初，就已經(jīng)考慮到以后的接收。作為一個(gè)法人實(shí)體，鳳凰集團(tuán)必須獲得托管醫(yī)院資產(chǎn)的所有權(quán)，但是托管的時(shí)間長(zhǎng)度可以是10年、15年，甚至是20年；托管期過后，委托方再進(jìn)行資產(chǎn)返還，進(jìn)行產(chǎn)權(quán)制度的改革。而鳳凰集團(tuán)在漫長(zhǎng)的托管過程中，會(huì)依資金注入合同投入資金進(jìn)行設(shè)備更新等，為并購(gòu)重組做必要的長(zhǎng)期準(zhǔn)備。

　　理論上區(qū)分經(jīng)營(yíng)托管與重組托管的實(shí)益在于：經(jīng)營(yíng)托管只涉及單一的經(jīng)營(yíng)托管合同，合同各方的責(zé)、權(quán)、利相對(duì)比較簡(jiǎn)單；而重組托管會(huì)涉及“托管經(jīng)營(yíng)”與“并購(gòu)重組”兩個(gè)相對(duì)獨(dú)立的協(xié)議，事關(guān)托管醫(yī)院產(chǎn)權(quán)評(píng)估，權(quán)屬去向，職工安置，受托人注資數(shù)量、方式、時(shí)間安排，委托人處置權(quán)限等重大問題。因此，重組托管更需在公立醫(yī)院立法中有所體現(xiàn)。