據(jù)媒體報(bào)道，從1998年至今，發(fā)改委已經(jīng)出臺(tái)28份下調(diào)藥價(jià)文件，但藥價(jià)虛高現(xiàn)象仍然存在。出廠價(jià)0.6元的藥品到患者手中高出了2000%。為什么我們的藥價(jià)這么貴？為什么我們的醫(yī)改這么難？我曾在《我們的日子為什么這么難》一書中，專門討論了這個(gè)問(wèn)題。

郎咸平

目前，根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域急需解決問(wèn)題的調(diào)查報(bào)告顯示，在接受調(diào)查的人當(dāng)中，首先是有64.3%的人認(rèn)為看病貴，大病重病看不起，這是老百姓最不滿意的地方。其次是有42%的人說(shuō)醫(yī)院看病的流程很不合理，不是以人為本的，到醫(yī)院看個(gè)小病都得樓上樓下跑，來(lái)回折騰好幾趟。有人調(diào)侃說(shuō)，我們不該怪我們的醫(yī)院，醫(yī)院之所以讓我們這樣跑來(lái)跑去的，是因?yàn)閻?ài)護(hù)我們。你想啊，我們?nèi)メt(yī)院看病的人很多都是因?yàn)楦忻斑@種病，就是因?yàn)獒t(yī)院的不以人為本，我們就必須樓上樓下跑，比如說(shuō)掛號(hào)到五樓，看病到二樓，小便到七樓，我們這樣來(lái)回跑一下，弄不好病就好了。所以說(shuō)，我們中國(guó)人去醫(yī)院看病，很多不是醫(yī)生治好的，而是拖好的，因此我們還得感謝我們這么糟糕的醫(yī)院，正是因?yàn)樗麄儚牟灰匀藶楸?，陰差?yáng)錯(cuò)地治好了不少感冒病，省了不少藥。除了這兩個(gè)不滿意外，還有一個(gè)大多數(shù)老百姓都不滿意的，那就是藥價(jià)太貴。我們的醫(yī)改之所以收效甚微，是因?yàn)槲覀兏揪筒恢泪t(yī)改的本質(zhì)是什么，也不知道我們的醫(yī)改到底該改哪些地方。 

中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的問(wèn)題特怪異，藥廠跟醫(yī)生掛鉤。我們的藥廠找了一堆銷售員，天天往醫(yī)生那里跑。我們的保險(xiǎn)公司是不成氣候的，而且保險(xiǎn)公司的目錄藥都是便宜的藥，但是由于藥廠和醫(yī)生掛鉤，醫(yī)生在給病人看病的時(shí)候就不愿意開(kāi)保險(xiǎn)目錄里的藥，因?yàn)槎继阋肆寺?，我們的醫(yī)生喜歡用藥廠生產(chǎn)的價(jià)錢貴的藥，這樣醫(yī)院才有高額收益，醫(yī)生才能從中拿回扣。沒(méi)辦法，這些醫(yī)院和醫(yī)生認(rèn)為他們也要?jiǎng)?chuàng)收嘛。而我們處理這個(gè)問(wèn)題的時(shí)候又犯了頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳的老毛病。聽(tīng)到我們老百姓抱怨藥價(jià)高了，我們的政府就直接強(qiáng)迫藥品降價(jià)。2009年10月份，國(guó)家發(fā)改委對(duì)基本藥品的零售價(jià)實(shí)行限價(jià)，與當(dāng)時(shí)政府規(guī)定的零售指導(dǎo)價(jià)相比，有45%的藥品降價(jià)，有49%的藥品價(jià)格沒(méi)有做調(diào)整，有6%的短缺藥品價(jià)格有所提高，從總體上看藥價(jià)下降了25%，可是這又有什么用呢？老百姓去醫(yī)院看病，醫(yī)生本來(lái)只給你開(kāi)一種藥的，現(xiàn)在卻開(kāi)十種藥，也就是說(shuō)，藥價(jià)雖然降了，但我們的負(fù)擔(dān)反而更重了。為什么會(huì)這樣？這就是因?yàn)槲覀兺耆珱](méi)有搞清楚問(wèn)題的本質(zhì)，其實(shí)，只要不把藥廠跟醫(yī)生掛鉤的問(wèn)題解決掉的話，醫(yī)改問(wèn)題就永遠(yuǎn)解決不了。

但是如果政府要想解決這個(gè)問(wèn)題的話，就必須要知道究竟有多少利益牽扯在里面。我們都知道，我們中國(guó)醫(yī)生群體的回扣是完全來(lái)自于藥廠的，所以要想成功地推動(dòng)醫(yī)改，就不能讓醫(yī)生和藥廠掛鉤。正是由于醫(yī)生和藥廠掛鉤，醫(yī)生給病人開(kāi)貴點(diǎn)的藥就可以按比例抽成，這個(gè)抽成是會(huì)攤到藥的成本中去的，所以藥越來(lái)越貴，醫(yī)生卻感覺(jué)越來(lái)越爽，藥廠也不會(huì)做虧本生意，到最后買單的肯定又是我們老百姓了，其實(shí)這是個(gè)惡性循環(huán)，搞得現(xiàn)在老百姓抱怨看病難、看病貴，大病重病看不起。

　我最近看到一個(gè)新聞，感覺(jué)挺悲哀的。一個(gè)癌癥病人去醫(yī)院看病，醫(yī)院的各個(gè)科室都忙壞了，忙什么呢？忙著搶病人啊，連小兒科、泌尿科、婦產(chǎn)科都在搶這個(gè)肝癌病人。讀者奇怪嗎？其實(shí)你也不用感到那么奇怪，道理很簡(jiǎn)單嘛，因?yàn)榈昧酥夭〉牟∪硕荚敢饣ù箦X看病的，這對(duì)醫(yī)院來(lái)講有很大油水的，所以，每個(gè)科室都要搶，哪個(gè)科室搶著這個(gè)大肥羊，哪個(gè)科室就能多創(chuàng)效益，醫(yī)生就能多拿回扣。真搞不懂，現(xiàn)在這些醫(yī)生的醫(yī)德都跑到哪里去了。

如何能夠有效地將醫(yī)生跟藥廠切割開(kāi)，就是我們醫(yī)改首先要考慮的問(wèn)題，只有先解決掉這個(gè)問(wèn)題，我們的醫(yī)改才有可能成功，我看目前我們根本就沒(méi)有意識(shí)到這一點(diǎn)。其實(shí)，我們中國(guó)也有一個(gè)好的模式，媒體把它叫做“高州模式”。說(shuō)的就是廣東的高州，在粵西山區(qū)，這是一個(gè)名不見(jiàn)經(jīng)傳的二甲醫(yī)院，但是現(xiàn)在火得很厲害。其實(shí)我認(rèn)為，高州實(shí)際上還只是一個(gè)經(jīng)驗(yàn)，并不能說(shuō)是一個(gè)模式。

首先談?wù)劯咧莸乃幨挛瘑T會(huì)，我們每個(gè)醫(yī)院都有這種委員會(huì)，只不過(guò)有時(shí)候叫法不同而已，就是隨機(jī)抽幾個(gè)醫(yī)生，大家一起來(lái)定個(gè)目錄，但是這些醫(yī)生在定目錄的時(shí)候，是不允許和任何藥廠的人接觸的。其實(shí)這個(gè)還不算是高州醫(yī)院成功的真正原因，真正成功的原因在于對(duì)制度的執(zhí)行，高州醫(yī)院的醫(yī)生開(kāi)的藥，必須在藥事委員會(huì)開(kāi)的目錄范圍之內(nèi)，他們執(zhí)行的過(guò)程中，要比別的醫(yī)院徹底一點(diǎn)，而且每天早上專家組要到臨床科室隨機(jī)檢查，這樣就能實(shí)現(xiàn)有效的監(jiān)督。按照他們醫(yī)院自己講的話，7年下來(lái)，它們節(jié)省了1.3億元。

其實(shí)，我覺(jué)得高州醫(yī)院的成功，還有一個(gè)更重要的原因。高州經(jīng)驗(yàn)最大的亮點(diǎn)是在不小心的情況下，讓醫(yī)生和藥廠脫了鉤。醫(yī)院效益不好，醫(yī)生的薪水自然就低，醫(yī)院為了不讓醫(yī)生的日子過(guò)得太難，就決定將醫(yī)院的利潤(rùn)分一部分給醫(yī)生，也就是在醫(yī)院的收入里扣掉成本之后的利潤(rùn)，醫(yī)生可以分個(gè)大概百分之三四十。這樣的話，醫(yī)生自然就希望醫(yī)院能有更好的效益。那如何才能使醫(yī)院的效益更好呢？自然是能有更多的病人來(lái)醫(yī)院看病，那如何才能讓病人選擇來(lái)這家醫(yī)院看病呢？醫(yī)院就想辦法了，他們?cè)陂T口立出了個(gè)“少花錢、治好病、治大病”的招牌。當(dāng)然，光立個(gè)這樣的招牌是不行的，關(guān)鍵還是在執(zhí)行上。對(duì)于高州醫(yī)院的醫(yī)生來(lái)說(shuō)，按照招牌說(shuō)的做呢，就會(huì)有很多病人來(lái)看病，那醫(yī)院的效益自然就好了，醫(yī)生也因此能分到更多的利潤(rùn)。而如果藥的價(jià)格上去了呢，來(lái)看病的人就少了，利潤(rùn)空間就小了，醫(yī)生分成也就少了，所以醫(yī)生自己就不愿意讓藥品價(jià)格上去，他們自主地就把成本壓下來(lái)了，所以他們一般不用進(jìn)口藥，2009年高州醫(yī)院開(kāi)出的全部西藥當(dāng)中進(jìn)口的只占4.5%，40元以下的針劑占總針劑量的83%，他們的采購(gòu)簡(jiǎn)直比深圳的代工廠還專業(yè)。他們對(duì)成本的控制，包括庫(kù)存能力的控制都非常強(qiáng)，高州醫(yī)院的庫(kù)存總額為購(gòu)進(jìn)總額的0.015%，保持這樣的數(shù)據(jù)簡(jiǎn)直比豐田的零庫(kù)存管理還要厲害，為什么他們的成本這么低？就是因?yàn)樗麄兺高^(guò)醫(yī)生分成利潤(rùn)，而不小心地切割了醫(yī)生和藥廠的勾結(jié)。在高州醫(yī)院，如果醫(yī)生用昂貴的藥，那你就是與所有其他醫(yī)生為敵，而在其他醫(yī)院，情況正好相反，如果你這個(gè)醫(yī)生用便宜的藥，那就是與所有其他醫(yī)生為敵。但是高州經(jīng)驗(yàn)推動(dòng)下來(lái)的結(jié)果竟然是提高了醫(yī)生的收入。我們的數(shù)據(jù)顯示，高州醫(yī)院醫(yī)生的年收入大概是10萬(wàn)到20萬(wàn)，這種小地方能有10萬(wàn)到20萬(wàn)的年收入，已經(jīng)算很不錯(cuò)了。此外，高州人民醫(yī)院2009年的利潤(rùn)也高達(dá)6.1%，最后是醫(yī)生賺錢了，醫(yī)院也賺錢了。而且財(cái)政補(bǔ)貼大概只占他們總收入的0.11%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于全國(guó)的7.4%。

另外，我希望我們不要像過(guò)去一樣，一看到媒體在捧這個(gè)高州模式就又跑去高州學(xué)習(xí)考察，學(xué)來(lái)學(xué)去，到最后又只學(xué)到表面現(xiàn)象。我覺(jué)得高州模式有一個(gè)最重要的思維，是我們都應(yīng)該學(xué)習(xí)的，那就是如何用一套有創(chuàng)意的方法讓藥和醫(yī)生分開(kāi)，不但讓雙方都沒(méi)有什么損失，反而能讓雙方都受益。因?yàn)椋?，只要其中任何一方利益損失了，它就會(huì)再次結(jié)合在一起。高州模式就是不小心透過(guò)利潤(rùn)這個(gè)點(diǎn)，把藥和醫(yī)生分開(kāi)了，這當(dāng)然不僅僅是制度上的一個(gè)創(chuàng)新，更是因?yàn)樗麄儑?yán)格地執(zhí)行了，還進(jìn)行了有效的監(jiān)督，這才是高州經(jīng)驗(yàn)的精髓。其實(shí)說(shuō)到底，切割也不是我們的最終目的，我們的最終目的是要讓患者得到實(shí)惠。我們的老祖宗說(shuō)過(guò)，要視民如傷，他的意思是說(shuō)要像呵護(hù)自己的傷口一樣來(lái)呵護(hù)自己的子民，所以，醫(yī)改的核心說(shuō)到底就是要讓老百姓得到實(shí)惠。