國家發(fā)展改革委員會(huì)（下稱發(fā)改委）副主任，國務(wù)院醫(yī)改(醫(yī)改專題：辦公室主任（下稱醫(yī)改辦主任）孫志剛上任伊始，經(jīng)過了多省份，多國家的考察，確定了以基層藥改作為未來醫(yī)改的重點(diǎn)，基層醫(yī)改成功后，向縣級(jí)醫(yī)院挺進(jìn)，縣級(jí)醫(yī)院成功后，向更高一層級(jí)的醫(yī)院進(jìn)發(fā)的中國“基層醫(yī)改的成功突破不僅使基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的面貌發(fā)生了巨大變化，而且對(duì)醫(yī)改全局產(chǎn)生了重要影響。”孫志剛似乎胸有成竹：“我對(duì)醫(yī)改取得成功是有信心的。” 

為什么要從基層入手，推進(jìn)中國的醫(yī)改進(jìn)程呢？ 

孫主任認(rèn)為：目前全國有5萬多家政府辦鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，這些基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)直接面向廣大人民群眾，在整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用?；鶎俞t(yī)改是保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制的客觀需要。保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制是深化醫(yī)改的基本原則。 

同時(shí)，孫主任認(rèn)為，基層醫(yī)改應(yīng)該從以下五個(gè)方面進(jìn)行： 

一是建立公益性的管理體制。這是基層改革的根本出發(fā)點(diǎn)。在基層舉辦醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，滿足人民群眾基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)，這是人民政府義不容辭的職責(zé)。政府舉辦的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是非營利性的公益性事業(yè)單位，舉辦費(fèi)用和發(fā)展費(fèi)用由政府負(fù)責(zé)，運(yùn)行費(fèi)用通過服務(wù)收費(fèi)和多渠道補(bǔ)償承擔(dān)。同時(shí)，改革編制管理，根據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)功能和實(shí)際工作量核編定崗，實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，做到定編定崗不定人，固定的編制流動(dòng)的人，編制數(shù)只作為聘用人員和核定收支以及確定政府補(bǔ)償?shù)囊罁?jù)。 

二是建立競爭性的用人機(jī)制。這是確?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展的根本保障。推進(jìn)人事制度改革，破除身份界限，實(shí)施“按需設(shè)崗、按崗聘用、競聘上崗、合同管理”的崗位管理制度，逐步建立“能上能下、能進(jìn)能出”的用人新機(jī)制。首先要選好院長，進(jìn)行公開公平競爭，擇優(yōu)聘任，并實(shí)行任期目標(biāo)責(zé)任制。對(duì)醫(yī)務(wù)人員要根據(jù)崗位的要求，在核定資質(zhì)后，實(shí)行競爭上崗、全員聘用。對(duì)不具備從醫(yī)資質(zhì)的人員，進(jìn)行合理分流，優(yōu)化隊(duì)伍結(jié)構(gòu)。對(duì)落聘人員的分流安置要做到穩(wěn)妥細(xì)致，以人為本，友情操作，確保社會(huì)穩(wěn)定。 

三是建立激勵(lì)性的分配機(jī)制。這是增強(qiáng)基層活力的重要舉措。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要建立以服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、效果以及居民滿意度為核心，公開透明、全程跟蹤、動(dòng)態(tài)管理的考核機(jī)制，考核結(jié)果與經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助掛鉤。對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員，首先要保障總體收入不降低。實(shí)行按崗定酬，按工作業(yè)績?nèi)〕辏芽己私Y(jié)果與個(gè)人收入掛鉤，向一線人員、骨干人員傾斜，形成有激勵(lì)、有約束的內(nèi)部競爭機(jī)制。 

四是建立規(guī)范性的藥品采購機(jī)制。這是實(shí)施基本藥物制度的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。國務(wù)院制定了新的招標(biāo)采購辦法，推出了招采合一、量價(jià)掛鉤、雙信封制、集中支付、全程監(jiān)控等創(chuàng)新舉措。這不僅僅是采購模式的變化，也是對(duì)藥品生產(chǎn)流通秩序、藥品供應(yīng)配送模式、政府監(jiān)管模式的一場深刻變革。 

五是建立長效性的補(bǔ)償機(jī)制。這是建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行新機(jī)制的基礎(chǔ)。要落實(shí)好財(cái)政專項(xiàng)補(bǔ)助和收支差額的兜底作用，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展經(jīng)費(fèi)由政府負(fù)責(zé)，運(yùn)行經(jīng)費(fèi)按照“核定任務(wù)、核定收支、績效考核補(bǔ)助”的原則，對(duì)差額部分按時(shí)足額補(bǔ)助。同時(shí)，發(fā)揮醫(yī)保支付的重要補(bǔ)償作用，調(diào)整基層機(jī)構(gòu)服務(wù)收費(fèi)并納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。 

評(píng)論： 

1.基層醫(yī)改是農(nóng)村進(jìn)攻城市的做法。 

農(nóng)村包圍城市是實(shí)行工農(nóng)武裝割據(jù)，以農(nóng)村包圍城市，最后奪取全國政權(quán)的道路。這是毛澤東研究中國國情，把馬克思主義普遍真理同中國革命的具體實(shí)踐相結(jié)合的產(chǎn)物，是奪取中國革命勝利的正確道路，也是對(duì)馬克思主義軍事理論的豐富和發(fā)展。 

當(dāng)時(shí)共產(chǎn)黨黨沒有掌握國家政權(quán)，是根據(jù)我黨的實(shí)際情況作出的正確戰(zhàn)略選擇。 

筆者史立臣認(rèn)為現(xiàn)在是我黨掌握政權(quán)，面對(duì)醫(yī)改最難啃的大醫(yī)院改革，也是醫(yī)改面臨的最核心的問題的根源，如果采取啃不動(dòng)就繞著走的做法，醫(yī)改永遠(yuǎn)沒有出頭之-全球品牌網(wǎng)-日。 

況且，廣袤的基層市場，就目前而言，基礎(chǔ)的治療費(fèi)用和藥價(jià)并不高，缺乏的是成體系的醫(yī)療隊(duì)伍和醫(yī)療資源，如何給農(nóng)民或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)進(jìn)行廣覆蓋的醫(yī)保，并保證農(nóng)民能治的起病才是根本。 

2.基層醫(yī)改不能改變百姓看病貴看病難的這個(gè)尖銳的主要問題。 

筆者史立臣認(rèn)為農(nóng)村的治療主要分一下幾種情況： 

一般的頭疼感冒自己到藥店診所買點(diǎn)藥品自行治療，目前絕大部分農(nóng)村基本沒有缺醫(yī)少藥的情況。 

稍微嚴(yán)重的病情則到鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院救治，一般花費(fèi)幾百元或者幾千元后，病情好轉(zhuǎn)，基本也就回家養(yǎng)病。 

重癥經(jīng)過鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院診斷后無法醫(yī)治，則去縣級(jí)醫(yī)院或者市級(jí)醫(yī)院，但是，就是縣級(jí)或者市級(jí)醫(yī)院才出現(xiàn)百姓叫喊著看病難看病貴的情況。 

農(nóng)村診所或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，藥價(jià)并不高，輸一次液配些常用的基本藥物也就十幾元或者幾十元。而縣級(jí)醫(yī)院或者市級(jí)醫(yī)院需要幾百元，省級(jí)醫(yī)院可能更高，國家級(jí)的醫(yī)院就不用說了。 所以說，百姓看病難看病貴的主要癥結(jié)點(diǎn)就是縣級(jí)醫(yī)院、市級(jí)醫(yī)院和省級(jí)醫(yī)院，百姓看病難看病貴中的“病”是重病，不是一般的病，是農(nóng)村和鄉(xiāng)鎮(zhèn)無法治療的病。 

醫(yī)改不能避重就輕，應(yīng)該正視現(xiàn)實(shí)，解決問題要直擊要害。 

天知道基層改革多長時(shí)間，更不知道何時(shí)能對(duì)大醫(yī)院進(jìn)行改革，我們已經(jīng)等待了十幾年，還要讓我們等待十幾年嗎？ 

一個(gè)中國醫(yī)改從基層突破，就給了百姓遙遙無期的等待，我們還要等多長時(shí)間？為什么不兩手抓？ 

為什么不從公立醫(yī)院進(jìn)行改革？因?yàn)槿?jí)上公立醫(yī)院改革阻力較大，三級(jí)醫(yī)院的強(qiáng)勢地位以及利益之間的博弈令三級(jí)以上醫(yī)院的改革阻力比基層醫(yī)療要大得多。 

基層改革的確勢在必行，但是僅僅進(jìn)行基層改革不能改變百姓看病貴看病難的問題。所以，回避問題的態(tài)度是不解決問題的態(tài)度。我們不會(huì)跑到基層去感覺醫(yī)改的成果，我們要看到的是身邊實(shí)實(shí)在在的變化。 

上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心主任胡善聯(lián)認(rèn)為，近三年我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)保制度建設(shè)成就可打95分。這說明近三年來，基層醫(yī)療改革已經(jīng)有了較好的效果，那么就不能再抱著功績不放了，重點(diǎn)應(yīng)該轉(zhuǎn)向更深層次的變革，即大醫(yī)院的變革。 

3.公立醫(yī)院即大醫(yī)院的改革才是醫(yī)改的核心問題。 

筆者史立臣認(rèn)為醫(yī)改三年以來，通過制定基本藥物目錄，集中招標(biāo)等措施，企圖解決“看病難，看病貴”的難題，但效果有限，藥價(jià)虛高、藥價(jià)虛低、招標(biāo)唯低價(jià)是取的現(xiàn)象不斷觸動(dòng)著大家的神經(jīng)。而這些措施所觸及的都是醫(yī)改的外圍，真正核心的是公立醫(yī)院的“以藥補(bǔ)醫(yī)”，這也是醫(yī)改中阻力最大的部分。 

阻力最大，也是最核心的，難點(diǎn)就是重點(diǎn)，重點(diǎn)中的重點(diǎn)就是核心。對(duì)大醫(yī)院的變革取得實(shí)際的效果，才能真正看見醫(yī)改的成果，才能讓百姓獲得實(shí)實(shí)在在的利益。 

試想一下，如果進(jìn)三甲醫(yī)院做個(gè)闌尾炎手術(shù)總花費(fèi)1000元，是誰得到了實(shí)惠？ 

如果還是死抓住藥價(jià)解決大醫(yī)院看病貴問題，不去觸動(dòng)根本的利益群體，大醫(yī)院的改革何時(shí)能見成效？ 

歸根結(jié)底，看病難和看病貴的根源在公立醫(yī)院。如果對(duì)公立醫(yī)院的深層次東西不能一步到位的解決，那就從管理上逐步瓦解。 

　 如何逐步瓦解公立醫(yī)院的強(qiáng)勢？筆者史立臣建議從以下幾點(diǎn)進(jìn)行： 

橫向?qū)Ρ?，縱向追溯，追根溯源，懲治無能和腐敗 

　 橫向?qū)Ρ?nbsp;

對(duì)招標(biāo)的產(chǎn)品在使用過程中，進(jìn)行橫向?qū)Ρ?，看一下已?jīng)招標(biāo)產(chǎn)品，相同規(guī)格情況下，或者相同品種，大醫(yī)院、縣級(jí)醫(yī)院、民營醫(yī)院、門診和藥店售價(jià)是多少，相差20%以內(nèi)問題不大，如果相差太多，就要追溯，這叫后期監(jiān)管。同時(shí)，要定期公布對(duì)比情況，引導(dǎo)百姓購買價(jià)格相對(duì)便宜，質(zhì)量相對(duì)較好的產(chǎn)品。 

其實(shí)如果信任新版GMP和監(jiān)管部門，那么質(zhì)量基本不會(huì)差多少。 

縱向追溯 

對(duì)通過橫向?qū)Ρ炔顑r(jià)較大的招標(biāo)品種，采用縱向追溯方式，實(shí)行后期監(jiān)管。 

采用問責(zé)制度。問責(zé)對(duì)象包括：招標(biāo)主體，招標(biāo)團(tuán)隊(duì)，監(jiān)管部門和用藥醫(yī)院。對(duì)差價(jià)大的藥品逐一追查，查清藥價(jià)高在什么地方，如果有行賄受賄，則追究法律責(zé)任，如果是藥企故意則追究藥企責(zé)任。 

對(duì)追溯結(jié)果呀公示，不能像現(xiàn)在一樣，很多事情都藏著掖著，一問三不知，要不就推脫。反正藏著掖著，推脫責(zé)任也沒人管。 

追根溯源，懲治無能和腐敗 

問題查清楚后，就要追究責(zé)任。 

招標(biāo)主體有問題，就撤換招標(biāo)主體，結(jié)果要公示。 

招標(biāo)團(tuán)隊(duì)有問題，就撤換相關(guān)人員，結(jié)果要公示。 

監(jiān)管部門有問題，就懲治相關(guān)責(zé)任人和監(jiān)管部門，結(jié)果要公示。 

用藥醫(yī)院有問題，就懲治相關(guān)責(zé)任人，結(jié)果要公示。 

藥企有問題，就撤標(biāo)，更換供藥企業(yè)，結(jié)果要公示。 

設(shè)立藥價(jià)舉報(bào)信箱和電話，接受患者全體的監(jiān)督。 

所以，既然難以進(jìn)行醫(yī)藥分家，那就從實(shí)際出發(fā)，真正解決問題。為什么說難以真正的醫(yī)藥分家？因?yàn)檫@個(gè)詞已經(jīng)說了十幾年了，還沒成功做到。不談也罷。同時(shí)，住院部必須有藥房，否則，住院部根本沒法運(yùn)行。 

4.基層醫(yī)改的建議：不要從藥價(jià)入手，更不要讓招標(biāo)的腐敗延伸到基本的醫(yī)療市場。 

基層醫(yī)療和基層藥價(jià)本身并不是很高，基層改革建議不要從藥價(jià)入手。否則會(huì)出現(xiàn)更為糟糕的情況。尤其是帶有腐敗成分的招標(biāo)也介入的話，那么有可能把中國幾十年逐步建立的基層醫(yī)療體系變成看病難看病貴的新的市場。那樣的話我們就沒地方去看病了。 

5.基層醫(yī)改和大醫(yī)院的改革應(yīng)該同時(shí)推進(jìn)，不能避重就輕。 

基層醫(yī)改和大醫(yī)院改革都是勢在必行的，哪一樣都不能缺少。一般病需要基層醫(yī)療解決，大病需要縣級(jí)以上醫(yī)院解決。應(yīng)該兩手抓，兩手都要硬。