醫(yī)改三年來，政府在醫(yī)療衛(wèi)生領域投入1.5萬億元，醫(yī)保覆蓋率提高到95％，醫(yī)療保障水平明顯提高。然而醫(yī)院藥價虛高、過度用藥、不合理用藥等一系列問題依然表現(xiàn)突出，讓一系列的醫(yī)改措施大打折扣。我認為這一結果主要是藥品差價率管制政策所導致的。

誤讀“以藥補醫(yī)”讓老百姓付出了巨大代價

一直以來，社會各界將藥品供應體系中出現(xiàn)的問題歸咎于“以藥補醫(yī)”機制，即醫(yī)院靠賣藥掙錢導致藥價虛高、過度用藥、不合理用藥現(xiàn)象。這實際是對“以藥補醫(yī)”的誤讀，下面我們先看一個事例：

2011年11月央視報道出廠價為0.6元/支的克林霉素磷酸酯注射液2ml:0.3g在北京公立醫(yī)院、山東私人診所的購銷情況見表一：

私人診所完全靠“以藥補醫(yī)”，但是相同的藥品卻不及公立醫(yī)院的1∕6，這是因為它的價格是實在的，沒有虛高的成分，沒有回扣。而虛高藥價下的回扣不僅增加老百姓的用藥負擔，還導致了過度用藥、不合理用藥等一系列更為嚴重的問題。由此可見，“以藥補醫(yī)”并不是藥價虛高或藥物濫用的根本原因。

導致截然相反結果的是不同價格政策下“以藥補醫(yī)”方式的不同。公立醫(yī)院執(zhí)行藥品招標政策，零售價在中標價基礎上順加15％、不得二次議價，該政策倒逼公立醫(yī)院采購價格越高、加價收益越多，采購價為11元/支時，加價收益為1.65元/支，如果采購價為0.64元/支，則加價收益僅為0.09元/支；采購價為11元/支時，既有明補1.65元/支，又有暗補醫(yī)生4.4元/支，相比明的加成而言暗的更多。順加15％的差價率管制政策遏制了正常的價格競爭，藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)不得不以隱性交易作為主要競爭手段。而隱性回扣與醫(yī)生的處方量直接掛鉤，它誘導醫(yī)生多開藥、開貴藥，成為藥物濫用的直接推手，危害巨大，其他藥價管控政策的弊端都不可能導致如此嚴重的危害。

而私人診所不執(zhí)行藥品招標政策，不執(zhí)行順加15％的差價率管制政策，在不超過最高零售價基礎上自主確定采購和零售價格，采購價格越低、獲利越多，這是一種只有明補的“以藥補醫(yī)”。私人診所就有動力底價購進。底價購進就沒有隱性交易的空間，也就不會過度用藥和不合理用藥。

盡管在只管最高零售價的政策下，醫(yī)院為多掙錢也有多賣藥、賣貴藥的動機，但由于利益歸全醫(yī)院所有，并非直接給醫(yī)生個人，醫(yī)院對醫(yī)生的考核達不到讓醫(yī)生開高價藥、多開藥的激勵程度，更不會出現(xiàn)因為回扣的直接刺激而嚴重濫用藥。

有人會說，取消藥品加成，實行零差率銷售，收支兩條線，以政府財政補償?shù)霓k法解決醫(yī)院藥品加成損失，就可以破除“以藥補醫(yī)”，減輕患者負擔。然而，零差率和順價加價15％在本質(zhì)上是一樣的，都是藥品差價率管制政策，醫(yī)療機構還是價格越高、獲利越多，還是沒有動力壓低采購價格，還是讓正常的價格競爭失靈，倒逼藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)采用“高定價、大回扣”的營銷模式，直接給醫(yī)生的回扣依然讓醫(yī)生多開藥、開貴藥。這時一定有人會說我們進行績效考核醫(yī)生，不讓醫(yī)生多開藥、開貴藥，那我們就要問了，績效考核真能抵擋得住回扣刺激醫(yī)生多開藥、開貴藥的行為嗎？答案是否定的。提出零差率無非是希望政府實施財政養(yǎng)醫(yī)，財政養(yǎng)醫(yī)不僅實施困難，而且各種弊端更為突出。

因此，取消藥品差價率管制、只管藥品最高零售價才是切斷醫(yī)生與藥品直接經(jīng)濟利益關系最為有效的手段，是一種正常合法的“以藥補醫(yī)”方式，也是當前醫(yī)改的最佳選擇。