記者：征求意見稿如果7月1日執(zhí)行，將會如何影響企業(yè)經(jīng)營和醫(yī)院的運(yùn)營？

卓永清：在當(dāng)前醫(yī)院回款問題嚴(yán)重的情況下，進(jìn)一步壓縮批發(fā)環(huán)節(jié)的加價(jià)率，可能影響藥品經(jīng)營企業(yè)的運(yùn)營。特別是一些藥品的物流及運(yùn)營成本將高出該藥品允許的加價(jià)水平，也就是出現(xiàn)“倒掛”現(xiàn)象，如何保障這類藥品的供應(yīng)將成為問題。該政策實(shí)施可能使本已微薄利潤的藥品經(jīng)營企業(yè)運(yùn)營出現(xiàn)困難，反過來將擠壓供應(yīng)鏈的前端——藥品生產(chǎn)企業(yè)的利潤。

當(dāng)前，醫(yī)院的運(yùn)營籌資體制未明確之前，降低醫(yī)院加價(jià)率，醫(yī)院可能通過其他方式彌補(bǔ)損失，如何影響醫(yī)院運(yùn)營有待進(jìn)一步觀察。

馬寶琳

馬寶琳：此稿針對政府定價(jià)產(chǎn)品，是“保低促高打中間”，“保低”是一些廉價(jià)必需產(chǎn)品如魚精蛋白類的，“促高”是促進(jìn)研發(fā)創(chuàng)新自主定價(jià)高價(jià)優(yōu)質(zhì)產(chǎn)品，“打中間”就是不太新不太便宜但用量大的藥品。企業(yè)在戰(zhàn)略上要研發(fā)創(chuàng)新好產(chǎn)品，在營銷上走傭金制代理和自建隊(duì)伍的道路，走專業(yè)化推廣道路。

牛正乾：如果征求意見稿強(qiáng)行推進(jìn)，其正面的作用可能，僅僅是可能，促進(jìn)藥品流通領(lǐng)域的集中度提高，調(diào)整“多、小、亂”的結(jié)構(gòu)；政策管控力從最高零售價(jià)“一刀切”轉(zhuǎn)移到流通各環(huán)節(jié)的“步步切”。“底價(jià)代理模式”受到嚴(yán)重沖擊，以“倒票”為生的商業(yè)企業(yè)及掛靠代理商減少，或?qū)⑾?，進(jìn)一步助推流通領(lǐng)域整合和良性發(fā)展；商業(yè)之間的整合也許會加速，一大批中小商業(yè)公司將死掉，最終導(dǎo)致整個(gè)產(chǎn)業(yè)鏈的變化，醫(yī)藥商業(yè)流通秩序表面上向好，但真正的產(chǎn)業(yè)問題是無法解決的。但這并不是主管部門出臺政策的初衷。

對于醫(yī)藥工業(yè)企業(yè)來講，對“底價(jià)代理模式”營銷方式的企業(yè)的負(fù)面影響最大：醫(yī)藥企業(yè)必須提高出廠價(jià)增加了稅收、同時(shí)給醫(yī)院的銷售費(fèi)用從企業(yè)稅收上無法操作,因此可能對處方藥銷售帶來實(shí)質(zhì)性沖擊。 逼迫模式轉(zhuǎn)變：對流通環(huán)節(jié)差價(jià)率進(jìn)行控制，企業(yè)必然會高開出廠價(jià)，代理公司轉(zhuǎn)而成為生產(chǎn)企業(yè)的“辦事處”，代理商利潤將以傭金的形式返還，“底價(jià)代理”模式將轉(zhuǎn)型為“傭金模式”，同時(shí)也加大了藥企處理財(cái)務(wù)的難度。逼迫產(chǎn)品調(diào)整：工業(yè)企業(yè)需要對品種重新梳理。根據(jù)加價(jià)率，在藥品形式上,小包裝藥品或許將大量取代大包裝藥品。因?yàn)檎猩棠Ｊ降母淖儯痪哂衅放苾?yōu)勢及營銷網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢的普藥生產(chǎn)企業(yè)將面臨銷售壓力。

對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來講，基本沒有什么實(shí)質(zhì)的影響。

盡管醫(yī)改是世界性難題，但是藥品卻不是，除中國外，沒有一個(gè)國家的醫(yī)改重點(diǎn)放在藥品上。歐美國家中藥品費(fèi)用占醫(yī)療費(fèi)用的比重幾乎沒有超過20%的，亞洲國家沒有超過30%的，而我們的這個(gè)比重在45%左右。這表明：肯定是我們現(xiàn)行藥品相關(guān)的政策存在問題。藥價(jià)虛高、回扣泛濫這一問題之所以久治不愈，且愈演愈烈,根本原因就是藥品加價(jià)率管制政策，以及與之配套的“禁止二次議價(jià)”政策，違背了基本的經(jīng)濟(jì)規(guī)律。政府?dāng)M出臺《藥品流通環(huán)節(jié)價(jià)格管理暫行辦法》，要求藥品生產(chǎn)企業(yè)上報(bào)出廠價(jià)，管制從出廠到醫(yī)院的流通差價(jià)率和醫(yī)院的批零差價(jià)率，實(shí)行“低價(jià)藥高加成率、高價(jià)藥低加成率”的差別加價(jià)政策，目的是激勵醫(yī)院使用低價(jià)藥。然而其實(shí)質(zhì)與順加15％的差價(jià)率、零差率政策一樣，還是屬于藥品差價(jià)率管制政策，更加固化了差價(jià)率管制政策，將在醫(yī)療機(jī)構(gòu)競爭機(jī)制失靈的現(xiàn)象，延伸到藥品流通環(huán)節(jié)，后果可想而知。必然讓藥品價(jià)格競爭機(jī)制失靈，倒逼藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)以回扣、返利等隱性交易作為主要競爭手段，同樣會導(dǎo)致藥價(jià)虛高、回扣泛濫、過度用藥、不合理用藥等一系列嚴(yán)重的問題。

治理公立醫(yī)院藥品費(fèi)用居高不下和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)部分藥價(jià)虛低的有效辦法，絕對不是通過簡單的“唯低價(jià)是取”的招標(biāo)和零加價(jià)率管制所能夠解決的，恰恰相反，零加價(jià)率也好，目前更加嚴(yán)格的差價(jià)率管制政策，會導(dǎo)致回扣現(xiàn)象更加蔓延。正確的改革措施應(yīng)該是：以取消藥品加價(jià)率管制包括藥品零差價(jià)管制為治標(biāo)之策，絕對不能夠?qū)⒛壳耙呀?jīng)存在嚴(yán)重問題的加價(jià)率管制政策延伸到所有環(huán)節(jié)。盡快推進(jìn)管辦分開，消除公立醫(yī)院壟斷地位、推進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)改革為治本之道。就價(jià)格政策而言：

第一，國家層面完善藥品最高零售價(jià)管理政策，取消加價(jià)率管制政策（包括15%加成政策、零加成政策、差別加價(jià)率政策）。由政府參考現(xiàn)有國家最高零售價(jià)、集中招標(biāo)中標(biāo)價(jià)、零售藥店的銷售價(jià)等信息調(diào)整確定藥品的最高零售價(jià)（或者醫(yī)保報(bào)銷價(jià)）。

第二，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在其零售價(jià)不超過政府確定的最高零售限價(jià)內(nèi)，允許其自主確定藥品的購銷價(jià)格，從而逐步降低藥價(jià)。在地方招標(biāo)采購機(jī)制仍然存續(xù)的條件下，明確規(guī)定以中標(biāo)價(jià)作為所屬地方各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高零售限價(jià)，不須高于中標(biāo)價(jià)銷售，但在中標(biāo)價(jià)以內(nèi)也可以自主確定藥品的購銷價(jià)格。

第三，由政府根據(jù)藥品市場競爭的價(jià)格信息，對藥品的最高零售價(jià)進(jìn)行動態(tài)調(diào)整，兩年調(diào)整一次。每次調(diào)整的幅度應(yīng)有相對明確的限制，不宜過大，以免弱化藥企向醫(yī)療機(jī)構(gòu)“明折明扣”直接降低供貨價(jià)格的動力，以致增加市場機(jī)制發(fā)現(xiàn)藥品真實(shí)價(jià)格難度。

這樣對解決目前藥價(jià)虛高和虛低問題，解決醫(yī)生開方提成回扣、過度用藥不合理用藥問題，降低百姓用藥負(fù)擔(dān)問題，解決招標(biāo)采購等領(lǐng)域腐敗問題，解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理補(bǔ)償問題，使醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)合理回歸到規(guī)范的市場競爭行為上、改變“高定價(jià)、大回扣”的非法營銷模式等均可取得立竿見影的良好效果。

理由如下：

1.藥品價(jià)格將逐年下降，逐步回歸到藥品的真實(shí)價(jià)格，讓百姓真正使用到“安全、有效、價(jià)廉”的藥品。取消藥品加價(jià)率管制意味著所有藥品銷售機(jī)構(gòu)，包括藥品流通企業(yè)和公立醫(yī)院，都可以自由采購、自主加價(jià)，當(dāng)然最終的零售價(jià)格不能超過價(jià)格管理部門確定的最高零售限價(jià)。必須說明，取消藥品加成管制，絕不是指取消藥品加成即藥品零差價(jià)政策。“藥品零差價(jià)政策”和“差別加價(jià)率政策”并沒有取消藥品加成管制，只是改變了官定加成率而已。一旦政府解除了不必要的藥品加成管制，公立醫(yī)院絕不情愿以較高的批發(fā)價(jià)進(jìn)貨，會同醫(yī)藥公司討價(jià)還價(jià)，或自發(fā)的聯(lián)合起來進(jìn)行團(tuán)購議價(jià)，最終由于市場競爭機(jī)制能夠得以發(fā)揮，零售價(jià)價(jià)格不會高于國家的最高價(jià)，反而會低于國家的最高零售價(jià)格。

這種做法沒有違背醫(yī)改方案精神，甚至比醫(yī)改方案的要求做得更好。零差價(jià)制度要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)以招標(biāo)中標(biāo)價(jià)零售基本藥物，而上述做法要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)的零售價(jià)不能超過招標(biāo)價(jià)?？梢钥隙?，醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際藥品零售價(jià)會低于招標(biāo)價(jià)。因此，在這種做法下，人民群眾和醫(yī)保機(jī)構(gòu)得到的實(shí)惠比藥品零差價(jià)政策下更大。

2．只管最高零售價(jià)，允許“二次議價(jià)”，將有效減少醫(yī)生“大處方、大回扣”現(xiàn)象，從而大大減少過度用藥、濫用藥問題。對于目前推行的醫(yī)藥招標(biāo)希望達(dá)到的政府初衷而言，取消行政主導(dǎo)的藥品集中招標(biāo)制度是上策。若繼續(xù)維持藥品省級集中招標(biāo)制度，就不得不承認(rèn)藥品招標(biāo)采購事實(shí)上是藥品進(jìn)入醫(yī)療市場的“二次議價(jià)”。建議放棄基本藥物零差率政策，不管是基本藥物還是非基本藥物，均明確規(guī)定以中標(biāo)價(jià)作為各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高零售價(jià)。在此價(jià)格水平之下，所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可自主確定零售價(jià)。實(shí)際的藥品采購價(jià)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥品供應(yīng)商自主談判確定，政府不做干預(yù)，恢復(fù)醫(yī)院采購物美價(jià)廉積極性，讓藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)真正以質(zhì)優(yōu)價(jià)廉向醫(yī)療機(jī)構(gòu)供貨，批零差價(jià)收益完全歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有，醫(yī)生收受回扣的做法必將損害到醫(yī)院的賣藥收益，因?yàn)獒t(yī)生的回扣來自于采購價(jià)格的提高。為降低采購價(jià)格提高醫(yī)院的整體收益，在醫(yī)院的內(nèi)部和外部將形成兩股強(qiáng)大的監(jiān)督檢舉力量，在內(nèi)部任何人收受藥品回扣的行為都因損害了醫(yī)院全體職工的利益而面臨檢舉的危險(xiǎn),院長也有足夠的積極性積極主動地打擊醫(yī)生收受回扣的行為；在外部，同一個(gè)藥品，送回扣的批發(fā)企業(yè)批發(fā)價(jià)肯定高于不送回扣者，如果價(jià)高者被采購而價(jià)低者被淘汰，那就因損害同行競爭者的利益而面臨被檢舉的危險(xiǎn)。這樣，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品采購導(dǎo)向?qū)⒒謴?fù)正常，將和零售藥店、私人診所、民營醫(yī)院一樣有降低藥品采購價(jià)的積極性，力爭以底價(jià)購進(jìn)藥品，底價(jià)購進(jìn)就沒有醫(yī)生回扣的空間，沒有回扣的刺激，醫(yī)生就不會因此而過度用藥、不合理用藥。

3．醫(yī)生收益由靠醫(yī)藥代表回扣支配下的“暗收入”，變成由醫(yī)院院長激勵下的“陽光收入”。在藥品加價(jià)率管制政策下，醫(yī)院沒有藥品采購議價(jià)權(quán)，藥價(jià)低了，醫(yī)院的加成收益就少了；藥價(jià)高了，醫(yī)院的加成收益就多了。在藥價(jià)虛高的情況下，大家都認(rèn)為醫(yī)生不拿“回扣”白不拿，所以醫(yī)院對醫(yī)生收受藥品回扣這種嚴(yán)重違法行為視而不見，采取默許甚至縱容的態(tài)度。由藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)暗中通過回扣促銷的方式與醫(yī)生建立直接的利益關(guān)系，這種方式導(dǎo)致了藥價(jià)虛高、藥物濫用、行業(yè)混亂等一系列嚴(yán)重問題，不但違法而且危害極大。

在財(cái)政不可能足額補(bǔ)償、醫(yī)療服務(wù)收入短期內(nèi)難以完全替代藥品收益的情況下，政策制定者應(yīng)該承認(rèn)現(xiàn)實(shí)：藥品加價(jià)率管制政策讓公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)購進(jìn)藥品價(jià)格越高獲利越多，既有明的，又有暗的，暗的更多。應(yīng)該允許公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法通過藥品收益獲得補(bǔ)償，這樣醫(yī)院就會有動力快速形成“切斷藥品銷售與醫(yī)生之間直接的隱形利益關(guān)系”的機(jī)制，在醫(yī)院獲得合法的藥品收益補(bǔ)償?shù)那疤嵯拢堰@些收益獎勵給對醫(yī)院有貢獻(xiàn)的醫(yī)生，從而使醫(yī)生的收入由以前的“靠醫(yī)藥代表”給回扣，改變成由“醫(yī)院院長”給獎勵的方式，使醫(yī)生有尊嚴(yán)的獲得合法收益，收入陽光化，鼓勵醫(yī)生合理用藥。而政府定期采集市場實(shí)際最高零售價(jià)信息，并依據(jù)市場變化動態(tài)調(diào)整，從而使藥品價(jià)格逐年趨低。這一做法的核心是政府用集中招標(biāo)制度控制藥品最高零售價(jià)，同時(shí)放棄對批零加價(jià)方面的管制以及對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥供貨商之間議價(jià)權(quán)的管制。

4. 藥企回歸正常競爭、規(guī)范經(jīng)營、優(yōu)勝劣汰，促進(jìn)行業(yè)集中度自然提高。在藥品加價(jià)率管制政策下，政府集中招標(biāo)確定的中標(biāo)價(jià)就是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品采購價(jià)，并規(guī)定不得進(jìn)行“二次議價(jià)”，藥品正常的價(jià)格競爭機(jī)制失靈，誰的回扣多誰的銷量就大，這倒逼藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)建立“高定價(jià)、大回扣”的營銷體系，開展以回扣為主要手段的隱性畸形交易競爭。為了給藥品定個(gè)高價(jià)，藥品生產(chǎn)企業(yè)就不得不成立各種“搞定政府事務(wù)”的部門，花費(fèi)巨大的人力物力進(jìn)行“公關(guān)”；為了讓高價(jià)中標(biāo)的藥品順利的銷售出去，藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)就不得不建立龐大的醫(yī)藥代表隊(duì)伍，“公關(guān)”醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)生。藥價(jià)虛高得離奇、離譜就不足為怪了。

實(shí)施只管藥品最高零售價(jià)的政策后，藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)可以進(jìn)行公平、合法的價(jià)格競爭，藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)在營銷過程中沒有必要再采用“高定價(jià)、大回扣”的非法營銷模式。藥品生產(chǎn)經(jīng)營秩序?qū)⒒謴?fù)正常，彼此之間的競爭不再是商業(yè)賄賂的競爭，而是質(zhì)量、價(jià)格、服務(wù)、效率、管理的競爭，這種競爭環(huán)境下的優(yōu)勝劣汰有利于促進(jìn)醫(yī)藥行業(yè)的規(guī)范健康發(fā)展，有利于促進(jìn)醫(yī)藥行業(yè)集中度的自然提高。

5．只管最高零售價(jià)政策，操作性強(qiáng)，監(jiān)管部門易于監(jiān)管，提高效率、減少腐敗，并容易采集到真實(shí)的市場價(jià)格信息。實(shí)施只管藥品最高零售價(jià)的政策和藥品加成管制相比，最高零售價(jià)管制容易實(shí)施得多、也有效得多。監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否遵守加價(jià)率管制，需要準(zhǔn)確了解醫(yī)院的采購價(jià)和零售價(jià)，而監(jiān)督其是否遵守最高零售價(jià)管制，只需要準(zhǔn)確了解其零售價(jià)就可以。而且，這里的最高零售價(jià)是通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間、企業(yè)之間以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)與企業(yè)之間的自由競價(jià)形成的，比由發(fā)改委價(jià)格部門行政定價(jià)更符合市場原則，也解決了行政定價(jià)存在的弊端和困難。同時(shí)，在市場機(jī)制真正發(fā)揮作用的地方，地方保護(hù)主義也就自然沒有發(fā)芽的土壤。政府經(jīng)過動態(tài)調(diào)整而確定的藥品最高零售價(jià)更加科學(xué)合理，而且成本更低、效率更高，還可明顯遏制定價(jià)過程中的各種腐敗。

現(xiàn)行藥品的最高零售價(jià)由物價(jià)部門通過核定具體藥品生產(chǎn)企業(yè)成本的方式來確定，現(xiàn)行公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品采購價(jià)由藥品招標(biāo)部門通過集中招標(biāo)的方式確定，這兩個(gè)價(jià)格的確定過程都是政府官員與具體企業(yè)的博弈過程，是一個(gè)勞民傷財(cái)、頗費(fèi)周折的過程，政府官員往往會因處于信息劣勢、自身腐敗等原因而很難定出一個(gè)科學(xué)合理的價(jià)格，不是過高就是過低，導(dǎo)致現(xiàn)有藥品價(jià)格信息嚴(yán)重失真。在只管藥品最高零售價(jià)并動態(tài)調(diào)整的政策環(huán)境下，政府調(diào)整確定藥品最高零售價(jià)的依據(jù)來源于市場競爭下的藥品實(shí)際采購價(jià)，這一價(jià)格不是“官定”的，而是通過公平、合法的市場競爭而形成的，而且是不同企業(yè)產(chǎn)品通用的價(jià)格，用這種方式來調(diào)整、確定藥品最高零售價(jià)有效防止了人為因素的干擾，所確定的價(jià)格自然更加科學(xué)合理。