基本醫(yī)療衛(wèi)生制度公共產(chǎn)品屬性全面強化,人民群眾得到實惠

與一般消費品不同,醫(yī)療衛(wèi)生服務有其特殊性。包括計劃免疫、傳染病防控、婦幼保健等在內的公共衛(wèi)生服務,具有典型的公共品性質?；踞t(yī)療服務則具有突出的外部性特征,不僅直接關系國民生活質量和國民健康,也關系社會和諧與可持續(xù)發(fā)展。因此,中共中央、國務院《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(以下簡稱《醫(yī)改意見》)明確提出,要“把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共品向全民提供”。這是一項重大政治決策,是基于基本醫(yī)療衛(wèi)生服務內在屬性和社會主義和諧社會建設目標的正確方向選擇。

《醫(yī)改意見》及《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009—2011)》自2009年3月頒布至今已三年。三年來,基于明確的改革方向和社會各界的共同努力,在確定的政策目標領域,進展順利。在公共衛(wèi)生領域,財政投入全面落實并逐步提高,10大類41項基本公共衛(wèi)生服務項目及7個重大專項全面啟動,體系建設及應急機制建設進一步強化。在醫(yī)療保障領域,新型農村合作醫(yī)療基本實現(xiàn)全面覆蓋,城鎮(zhèn)居民醫(yī)保也迅速擴面,加上城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的不斷拓展,三項保障制度已覆蓋了95%以上的城鄉(xiāng)居民,基本實現(xiàn)了人人有制度保障。籌資水平特別是政府對新農合以及城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的補貼水平也有了大幅度提高。在基層服務體系建設方面,基于政府大力投入和標準化建設,基層服務能力全面提升。同時,人事制度、分配制度、績效考核等也逐步改革和完善。在基本藥物制度建設方面,國家規(guī)定的307種基本藥物目錄和零差率銷售政策在基層公立醫(yī)療衛(wèi)生服務機構全面實施,一些地區(qū)還結合自身情況擴大了基本藥物目錄,居民在基層用藥負擔明顯降低。公立醫(yī)院改革試點全面展開,各地相繼出臺了針對不同問題和不同目標的改革試點政策。

通過一系列改革實踐并基于公共財政超過萬億元的新增投入,基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的公共產(chǎn)品屬性全面強化,人民群眾得到了實惠。總體上,醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革開局良好,也為未來進一步改革和發(fā)展奠定了基礎。

改革面臨諸多困難與挑戰(zhàn),應進一步突出保基本、強基層、建機制

在看到進展和成效的同時,還必須清醒認識到,我國衛(wèi)生事業(yè)改革和發(fā)展仍面臨很多困難和挑戰(zhàn),未來改革和發(fā)展的任務依然艱巨。一是經(jīng)濟社會發(fā)展對醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的要求越來越高。首先,改革開放以來國民經(jīng)濟高速增長,2011年人均國內生產(chǎn)總值已超過5000美元,邁入上中等收入國家行列,在人民生活水平迅速改善的同時,對健康和醫(yī)療衛(wèi)生服務質量的要求也大幅度提升。其次,我國正處于快速的城市化過程中,人口大量流動,生產(chǎn)和生活方式也在發(fā)生迅速變革,這不僅導致疾病譜更加復雜、公共衛(wèi)生壓力加大,對衛(wèi)生資源布局等也形成了巨大挑戰(zhàn)。第三,我國開始進入快速的老齡化過程中,不僅全社會的疾病負擔會日趨加大,對衛(wèi)生籌資以及衛(wèi)生干預重點選擇等也構成重大影響。第四,在全球范圍內,醫(yī)藥衛(wèi)生技術突飛猛進,這一方面給很多疾病的防控和治療帶來了福音,同時也給衛(wèi)生籌資帶來了更大壓力。二是各項具體政策都還有很大的改革和調整空間。在公共衛(wèi)生領域,相對日益復雜的公共衛(wèi)生形勢,整體防控能力還不強,政府提供的免費公共衛(wèi)生服務范圍還較窄,對流動人口的公共衛(wèi)生服務仍相對薄弱。在醫(yī)療保障領域,不同保障制度之間以及同一制度不同區(qū)域之間實際保障水平差距仍很大,新型農村合作醫(yī)療以及城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的實際保障功能仍有待提高;統(tǒng)籌層次低、制度不統(tǒng)一等問題還明顯不適應城市化和人口流動需要。在基層服務體系建設方面,不同地區(qū)發(fā)展不平衡問題仍很突出;在全面增加了政府投入的同時,部分機構運行機制轉換相對滯后。在藥品領域,基本藥物的公共品屬性仍有待強化,在藥品生產(chǎn)、流通及消費領域,一些混亂問題依然存在。公立醫(yī)院改革試點雖然已經(jīng)啟動,但受利益關系、長期形成的不合理激勵機制等影響,一些問題和矛盾仍然較為突出。三是一些深層次體制機制矛盾需要突破。醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革和完善,不僅涉及公共衛(wèi)生、醫(yī)療保障、醫(yī)療服務以及藥品生產(chǎn)、流通等,還涉及財政體制、醫(yī)藥衛(wèi)生管理體制改革以及政府和市場、政府和社會、政府和服務機構等多方面關系的調整。

雖然醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革面臨的挑戰(zhàn)很多,但方向和目標是明確的, 就是要堅定不移按照《醫(yī)改意見》所提出的要求,強化基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的公共品屬性,在改革和發(fā)展的路徑選擇上,突出?；?、強基層、建機制。首先要突出?；?。一方面,雖然我國改革開放以來經(jīng)濟發(fā)展迅速,但總體上,我國還是一個發(fā)展中國家,醫(yī)療衛(wèi)生支出能力還相對有限,必須且只能優(yōu)先保障公眾的基本健康需要;另一方面,國內外實踐早已證明,通過強化公共衛(wèi)生服務,選擇適宜技術對常見病、多發(fā)病進行早干預、早治療,在投入有限的情況下照樣可以獲得良好的國民健康結果。在具體政策選擇上,“?；?rdquo;最關鍵的是通過政府直接投入和醫(yī)療保險制度建設,讓公眾在確定的領域能夠免費或低價享受服務。隨著國家經(jīng)濟發(fā)展水平的提高和財力的提升,基本保障的范圍可以逐步擴大,基本服務水平也要逐步提高,以更好地維護國民健康權益。其次是要強基層。醫(yī)療衛(wèi)生服務人人需要,因此,首先要解決的就是確保公眾看病就醫(yī)便捷。要實現(xiàn)這一目標,必須依靠和強化基層體系。世界各國的實踐也證明,建設一個高質量的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系,可以解決絕大多數(shù)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生問題。同時,這也是突出?；镜幕A條件。從國際成功經(jīng)驗看,無論是發(fā)達國家,還是發(fā)展中國家,都把基層體系建設放在重要位置。近幾年來,國家在農村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構建設方面進行了大量投入和體制改革,基層能力全面提升。未來,要著重于完善基層體系建設,同時,還要根據(jù)人民群眾需要,把縣醫(yī)院放在重點發(fā)展的位置,構建更為完整的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡,全面提升服務能力,讓人民群眾得到更高質量的服務。三是要建機制。醫(yī)療衛(wèi)生是非常復雜的制度安排。在宏觀層面,涉及到政府和市場或者說國家、社會與個人之間的責任關系如何確定;在具體制度層面,涉及到醫(yī)療保障制度建設,也就是資金怎么籌集、怎么分配,涉及到服務由誰提供和以什么方式提供,還涉及到藥品的生產(chǎn)、流通和使用;在具體服務層面,則涉及到質量和安全管理,以及如何更好地調動醫(yī)務人員為公眾健康服務的積極性等問題。所有這些,都需要通過不斷推進改革,不斷完善體制和機制加以解決。從未來一個時期的情況看,建立合理的激勵和約束機制,逐步扭轉部分醫(yī)療衛(wèi)生服務機構過度追求經(jīng)濟利益目標傾向,突出服務的公益性是最重要的內容。

以重點領域改革為突破口,統(tǒng)籌推進相關領域改革

醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革和完善,不僅涉及公共衛(wèi)生、醫(yī)療保障以及藥品生產(chǎn)、流通等,還涉及財政體制、醫(yī)藥衛(wèi)生管理體制改革以及政府和市場、政府和社會、政府和服務機構等多方面關系的調整,需要進行周密和系統(tǒng)設計,通過深化改革予以解決。

一是在重點領域要進一步實現(xiàn)突破。在健全全民醫(yī)保體系方面,在基本實現(xiàn)制度全覆蓋的基礎上,通過穩(wěn)步提高籌資水平,進一步提高利用基本服務以及大額醫(yī)療費用的報銷比例,切實降低公眾負擔。同時,積極探索推進不同醫(yī)保制度間的融合與統(tǒng)籌層級的提高,特別是要推進異地就醫(yī)和結算制度建設,適應城市化和人口流動需要。在鞏固完善基本藥物制度和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構運行機制方面,一方面要完善基本藥物制度,提升質量與突出公共品屬性并舉。同時,也要進一步完善非基本藥物的生產(chǎn)、流通以及價格形成機制,規(guī)范藥品市場。在加大對基層服務體系建設投入的同時,要進一步完善運行機制,強化人才培養(yǎng),提升服務質量,確保服務便捷可及。進一步強化公共衛(wèi)生服務的公共品屬性,逐步擴大免費服務范圍,盡快打破以戶籍為基礎的公共衛(wèi)生服務模式,以流入地為基礎,實施開放式服務。在推進公立醫(yī)院改革方面,首先是要強化政府統(tǒng)籌規(guī)劃,既要逐步提升發(fā)展能力,更要重視醫(yī)療服務資源合理布局和供需平衡;其次是要重點解決補償問題,增加政府財政投入、完善醫(yī)療保險支付和價格調整并舉,系統(tǒng)解決以藥補醫(yī)等影響醫(yī)院健康發(fā)展的突出問題;第三是要全面改革醫(yī)務人員薪酬制度,讓醫(yī)務人員薪酬與服務質量和服務的健康績效掛鉤而非與服務收入掛鉤,規(guī)范收入來源。同時,盡可能考慮國際慣例,提升薪酬水平,更好地體現(xiàn)醫(yī)務勞動價值;第四是要全面借鑒國際經(jīng)驗,完善考核和評價方式,改善對醫(yī)院和醫(yī)療行為的管理,進一步提升服務質量。在公立醫(yī)院改革問題上,既要關注體制問題,也要重視關鍵管理技術的運用。改革的基本目標是更好體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性,提高醫(yī)務人員的積極性和責任感,讓人民群眾得實惠。

二是要穩(wěn)步推進相關領域的體制建設。進一步推進醫(yī)改并促進醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)更加健康發(fā)展,相關領域的體制改革和完善也很重要。首先,要進一步理順政府和市場的關系。提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務是政府責任,但在整個國家經(jīng)濟發(fā)展水平還不高的情況下,一些高端服務、個性化服務則應當更多交給市場。在服務提供方面,除公立機構外,還應積極鼓勵民間和社會力量參與衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展,尤其是以非營利方式,形成多元辦醫(yī)格局。在基本服務方面,在理論和實踐證明有效的領域,可以引入市場機制。當然,引入市場機制,也必須同時強化政府的統(tǒng)籌規(guī)劃和監(jiān)督職能。其次,是要理順不同層級政府之間的責任關系,重點是明確規(guī)劃、執(zhí)行、投入和監(jiān)管方面的責任,完善轉移支付制度,大力推進基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的均等化。此外,建立權責對等的行政管理體制,強化部門之間的協(xié)調配合,提升管理能力等也是要著重解決的問題。微觀領域的管理也需要高度重視。比如,基本醫(yī)療衛(wèi)生服務離不開政府投入,但投入的重點領域如何選擇、如何在公共投入與產(chǎn)品定價之間建立聯(lián)動機制以確保公眾受益,如何合理分擔費用以更好保護中低收入群體利益、促進公平等等,都需要研究和完善。

三是要進一步完善改革的推進方式。由于涉及領域廣泛,關系復雜,醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是世界性難題。因此,既要采取強有力措施大力推進,也必須穩(wěn)妥。首先,要處理好鼓勵地方探索和強化宏觀指導的關系。我國很多領域的改革經(jīng)驗都出自地方,鼓勵地方大膽探索很有必要。同時,醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)畢竟有其內在規(guī)律,因此,必須強化宏觀規(guī)劃和對地方探索的指導。其次,要處理好綜合改革和分步推進的關系。比如在公立醫(yī)院改革問題上,依靠任何單項措施都很難取得突破,必須強調綜合改革。另一方面,同時啟動對所有公立醫(yī)院的改革也面臨諸多挑戰(zhàn)。近期,國家有關部門決定率先啟動對縣級公立醫(yī)院改革就是一個好的選擇。這既可以更好實現(xiàn)?；?、強基層的目標,也能夠為大醫(yī)院改革積累經(jīng)驗并創(chuàng)造更好的環(huán)境條件。第三,必須堅持增量改革為主的原則,強化投入和轉換機制同步推進。

雖然醫(yī)改仍面臨諸多問題和挑戰(zhàn),但改革的方向是明確的,路徑也是清晰的。三年來的改革實踐也積累了非常寶貴的經(jīng)驗。更重要的是,與其他很多國家相比,我們還有強有力的政治動員優(yōu)勢,經(jīng)濟基礎也日漸雄厚。通過社會各界的共同努力,這項改革一定能夠取得更大進展。