“我們現(xiàn)在的一個設想，是基本藥物的采購實現(xiàn)帶預算采購。”談及基本藥物制度未來調(diào)整的方向時，衛(wèi)生部藥政司司長鄭宏5月5日在華夏藥物經(jīng)濟學與衛(wèi)生技術評估論壇上表示。

　　基藥制度此前因招標唯低價、品種不滿足實際需求等問題而備受爭議。2012年，規(guī)范采購機制、完善基藥目錄等都被納入今年醫(yī)改的主要工作。

　　帶預算采購主要就是針對各地招標中出現(xiàn)的不合理低價，以致影響藥品供應質(zhì)量的問題。按照鄭宏的解釋，帶預算采購的思路是從政府專項資金或新增醫(yī)保資金中劃出一定比例金額，納入預算管理。有了資金保障，地方可不必再追求低價。

　　而對于目前已屆調(diào)整窗口的基本藥物目錄，目前的一個調(diào)整方向是藥品增加到500種左右。

　　針對大醫(yī)院和基層同病不同藥、同城不同價的問題，鄭宏指出，大醫(yī)院的改革仍然滯后，十二五期間要進一步強調(diào)醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)院改革的“三醫(yī)”互動。

　　藥品遴選量價掛鉤

　　我國基本藥物的招標采購實行招采合一、量價掛鉤、雙信封制、集中支付、全程監(jiān)控等政策。但在各地實踐中出現(xiàn)了唯低價中標的情況，由此還引發(fā)了藥品保障供應、質(zhì)量安全等層面的問題。

　　針對單純拼價格導致質(zhì)量風險的問題，鄭宏表示，通過分析發(fā)現(xiàn)，主要問題是來自如何進一步落實量價掛鉤的政策。

　　“我跟很多省的招標采購機構交談，他們也感覺到藥量在省級平臺上統(tǒng)計后，能否真正落實到實際中去恐怕還是一個過程。”鄭宏指出，各地招采機構正是由于缺乏預算資金的保障，因此往往都瞄緊藥品成交的價格，追求低價。

　　關于采購基金的來源，鄭宏認為包括政府專項資金或醫(yī)保資金，從中劃出一定比例的資金，納入預算管理。

　　按照帶預算采購的設想，未來省級基藥招標采購機構將事先通過測算確定藥物采購的總額預算，在這個資金盤子的基礎上進行采購。與此同時，將各地招采的考核指標由單純考核價格轉(zhuǎn)向如何用好預算，發(fā)揮更大的經(jīng)濟效益和社會效益。

　　“對于這個預算并不是結余越多越好，略有節(jié)余是最好的；也不是不能超過，比如遇到突發(fā)衛(wèi)生事件，基藥的采購量增加也是正常的。”鄭宏表示。

　　在帶預算采購的情況下，如何將價格評價標準轉(zhuǎn)變?yōu)楦娴脑u價標準就顯得十分重要。而針對相關配套的措施，鄭宏表示，未來將建立和完善藥品生產(chǎn)企業(yè)綜合評價體系和藥品價格管理路徑。

　　目錄擬再增加200種

　　在鄭宏看來，帶預算采購實際上也為基本藥物目錄的制定打下了基礎。也就是說，政府采購基本藥物的品種數(shù)量，應該與支付能力相適應。

　　現(xiàn)行的國家基本藥物目錄已實行近三年，共307種藥物。但在實行過程中，各地方用藥差距較大，出現(xiàn)了基本藥物難以滿足基層患者需求的情況，甚至還由此引發(fā)了基層患者進一步流向大醫(yī)院的問題。

　　隨后，國家開始允許各地方根據(jù)各自需求增補相應的藥品。但這仍未結束相關爭論，基本藥物目錄是否應該持續(xù)擴大，如何處理基藥目錄與基本醫(yī)保目錄之間的關系等等。

　　“目錄是大是小，我認為應該取決于基藥的臨床對象，這就是常見病、多發(fā)病、慢性病，據(jù)此我們的目錄應該是精煉而不是擴大。”北大光華管理學院教授劉國恩指出，“如果擴大到這三種病以外，所有的醫(yī)療系統(tǒng)都這么做，那其實基藥政策就失去了存在的基礎。”

　　從目前透露出來的政策信息可以看出，未來基藥目錄的修訂也沒有選擇一味擴大的方向。據(jù)衛(wèi)生部的統(tǒng)計，各地迄今增補的基本藥物數(shù)量平均為200種。這意味著，各地基層基藥的總量大致在500種左右。

　　鄭宏指出，這樣基本也就覆蓋了基層基本藥物的需求。

　　但由于基本藥物集中在基層，因此大醫(yī)院與基層間出現(xiàn)的同城不同價、同病不同藥等問題，仍然影響了基本藥物制度的推行效果。“大醫(yī)院改革在有些方面還是滯后的。”鄭宏表示，“如果真正實現(xiàn)分級診療，上下轉(zhuǎn)診，大醫(yī)院用藥恐怕也要進一步規(guī)范。”

　　“把價格定價權回歸給藥企”

　　基本藥物制度實行零差率，即取消醫(yī)療機構銷售藥品時的15%加成，并通過集中招標采購的辦法控制藥品價格，主要是解決醫(yī)療機構存在的以藥補醫(yī)問題。而這也是醫(yī)改十二五的重要目標之一。

　　基本藥物制度仍然延續(xù)的是依靠行政手段控制藥品價格的思路，而行政定價也是目前我國藥價形成的主要機制，還包括由國家發(fā)改委制定的藥品最高限價。不過這種行政主導定價的效果卻受到質(zhì)疑。

　　中國社科院經(jīng)濟研究所研究員朱恒鵬在近期關于藥品費用的調(diào)研報告中指出，近十年來國家發(fā)改委多達二十多次、覆蓋數(shù)千種藥品的降價行動，以及集中招標制度并沒有起到控制藥品費用的政策意圖。而事實上，2000-2010年藥品費用的增長速度還高于上個世紀90年代。

　　“我覺得長期來看不應該再局限于行政定價范圍內(nèi)了，而是應該通過市場把價格定價權回歸給企業(yè)。”劉國恩說，“這樣的話，企業(yè)要進入醫(yī)保、基藥目錄，那么價格、質(zhì)量就要符合要求；如果選擇不進，也可以繼續(xù)維持高價。這也是英國即將進行的政策。”

　　在市場定價的機制下，調(diào)動醫(yī)院、醫(yī)生使用優(yōu)質(zhì)廉價藥品的積極性也就成為關鍵。

　　“如果要讓他主動幫患者控制成本，就必須讓這種節(jié)約的成本成為醫(yī)生的收益。”劉國恩說，“所以，我認為破除以藥補醫(yī)，最根本的就是支付方式改革，推動總額預付以及按病種、按人口等支付方式。”

作者： 劉涌