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藥品定價(jià)政策指南研究之基藥是否該免稅

2012-05-17 10:47 來(lái)源:醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào) 作者:胡善聯(lián) 點(diǎn)擊:

核心提示:在世界衛(wèi)生組織(WHO)的藥品定價(jià)指南中提出了兩個(gè)建議:一是基本藥物不應(yīng)該征收銷(xiāo)售稅(營(yíng)業(yè)稅)和增值稅;二是如果有些國(guó)家選擇對(duì)基本藥物征收銷(xiāo)售稅或增值稅的話,那么對(duì)這些稅收的設(shè)計(jì)要非常小心,不應(yīng)增加群眾的負(fù)擔(dān)。

在藥品價(jià)格管理中如何處理藥物的免稅或減稅,是一個(gè)值得研究的問(wèn)題。由于缺乏這方面的循證依據(jù),在世界衛(wèi)生組織(WHO)的藥品定價(jià)指南中提出了兩個(gè)建議:一是基本藥物不應(yīng)該征收銷(xiāo)售稅(營(yíng)業(yè)稅)和增值稅;二是如果有些國(guó)家選擇對(duì)基本藥物征收銷(xiāo)售稅或增值稅的話,那么對(duì)這些稅收的設(shè)計(jì)要非常小心,不應(yīng)增加群眾的負(fù)擔(dān)。如對(duì)基本藥物實(shí)行免稅或減稅后,需要進(jìn)行監(jiān)測(cè),確保節(jié)省下來(lái)的錢(qián)要讓利給患者或醫(yī)療保險(xiǎn)支付方,而不應(yīng)該被藥物供應(yīng)鏈中的各個(gè)環(huán)節(jié)吸收或獲利。

關(guān)稅對(duì)藥價(jià)影響不大

早在2003年,歐盟發(fā)表了一篇評(píng)價(jià)57個(gè)國(guó)家對(duì)治療主要傳染?。℉IV、瘧疾、結(jié)核)藥品稅收的研究論文。文中提到,各國(guó)藥物的增值稅波動(dòng)范圍為0%~20%,平均為11%~12%,比歐盟國(guó)家的平均增值稅7%要高(表1)。一般藥品的總稅收中包括關(guān)稅、增值稅和其他稅收。調(diào)查的57個(gè)國(guó)家中,馬來(lái)西亞是最低的,約為0.01%,最高是印度60%,全球平均為18%。在一些欠發(fā)達(dá)國(guó)家,傳染病治療藥物的稅收約占17%的公共衛(wèi)生費(fèi)用。

2005年,Olcay和Laing分析了150 個(gè)國(guó)家的藥品關(guān)稅率對(duì)藥品可及性的影響。大約有近60%的國(guó)家對(duì)藥品及其有效成本納稅,其中90%的國(guó)家對(duì)藥品的關(guān)稅低于10%,92%的國(guó)家藥品關(guān)稅小于0.1% GDP。該研究作者認(rèn)為,藥品的出廠價(jià)、銷(xiāo)售稅包括增值稅、藥品加成等對(duì)藥品價(jià)格的影響,要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于關(guān)稅對(duì)藥價(jià)的影響。對(duì)患者而言,藥品征收關(guān)稅可認(rèn)為是一種累退稅。即使消除關(guān)稅,對(duì)醫(yī)藥工業(yè)的收入和醫(yī)藥工業(yè)政策的影響也是不大的。

高收入國(guó)家免征藥品稅收

一般稅收可以分成兩類(lèi):直接稅和間接稅。前者是指政府根據(jù)個(gè)人或企業(yè)的收入而課征的稅收。在高度發(fā)達(dá)的國(guó)家,2/3的政府收入來(lái)源于直接稅收和社會(huì)保險(xiǎn)稅。然而,在低收入國(guó)家中,間接稅是政府的主要收入,它來(lái)自于國(guó)際貿(mào)易,或是通過(guò)購(gòu)買(mǎi)貨物、食品或服務(wù)時(shí)所獲得的稅收。間接稅是指銷(xiāo)售稅或增值稅,屬于累退稅,它是不公平的。如果稅收是按一定比例增收,不管是富人還是窮人都會(huì)受到影響。藥品稅收占窮人收入的比例,要比藥品稅收占富人收入的比例高得多。

在高收入的歐洲國(guó)家中,藥品的增值稅費(fèi)率在0%~15%之間。許多國(guó)家對(duì)藥品的增值稅一般要比標(biāo)準(zhǔn)的增值稅低(表1)。在高收入的國(guó)家,如澳大利亞、日本、韓國(guó)對(duì)藥品免征稅收。而美國(guó)各州的稅收也是不同的。在低收入或中等收入的國(guó)家,對(duì)藥品的稅率是2.9%~34%(表2)。低收入國(guó)家的家庭主要依靠自費(fèi)來(lái)購(gòu)買(mǎi)非處方藥物。許多文獻(xiàn)報(bào)告:在處方藥價(jià)格不斷升高的情況下,人們會(huì)從使用處方藥轉(zhuǎn)向使用非處方藥。

Goldman(2007年)系統(tǒng)綜述了美國(guó)用藥的文獻(xiàn),發(fā)現(xiàn)患者在處方藥價(jià)格增加10%后,藥品的使用率下降了2%~6%;治療率也在下降,用藥依從性變差,治療往往發(fā)生中斷;對(duì)慢性疾病,如糖尿病、心力衰竭、血脂疾患、精神分裂癥的用藥會(huì)增加。另外,當(dāng)藥品實(shí)行病人共同支付后,用藥依從性下降,而且慢性病患者延遲了開(kāi)始治療的時(shí)間。據(jù)Birsh1986年報(bào)道,早期在英國(guó)(1978~1982年)的研究證明:增加人均自付處方藥的費(fèi)用后,人均使用藥品量下降了7.5%。2008年Gemmill 對(duì)15個(gè)國(guó)家173篇文獻(xiàn)的回顧分析發(fā)現(xiàn),病人付費(fèi)在衛(wèi)生籌資中具有累退的性質(zhì),因?yàn)樨毨Р∪说闹Ц墩际杖氲谋壤h(yuǎn)遠(yuǎn)大于對(duì)富人的影響。即使共付的比例很低,貧困人口也會(huì)減少處方藥的應(yīng)用。

減免稅可促進(jìn)藥品可及性

盡管價(jià)格影響可及性的文獻(xiàn)報(bào)道證據(jù)不多,但2002年Siman曾在非洲國(guó)家研究過(guò)減少稅收對(duì)瘧疾的影響。在使用殺蟲(chóng)劑浸泡蚊帳時(shí),發(fā)現(xiàn)當(dāng)殺蟲(chóng)劑的稅收從42%下降到0%,以及制造蚊帳的原材料的稅收從40%下降到5%時(shí),當(dāng)?shù)鼐用褓?gòu)買(mǎi)蚊帳的幾率可以提高27%。

通過(guò)文獻(xiàn)綜述得到的結(jié)論是:減少處方藥25%的稅收,可以增加5%~25%的需求。在貧困人群的家庭中,由于稅收增加而使藥品使用率減少的現(xiàn)象更為明顯。對(duì)兒童和患有慢性病的患者增加稅收影響需求的彈性更大。在一些國(guó)家中,藥品銷(xiāo)售的稅收約占國(guó)家總稅收的0.27%~1.66%。取消藥品稅收后的影響取決于一個(gè)國(guó)家的GDP狀況,但目前還缺少定量評(píng)價(jià)減少稅收對(duì)藥品價(jià)格的影響。

國(guó)際上對(duì)藥品稅收問(wèn)題是存在爭(zhēng)議的。稅收政策是公共政策的一部分,有的人認(rèn)為應(yīng)該對(duì)造成健康風(fēng)險(xiǎn)、影響公共衛(wèi)生的物品(如煙酒)課以稅收,并補(bǔ)償藥品減稅或免稅帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)損失,而不是對(duì)可直接促進(jìn)健康的藥品征稅。為提高基本藥物的可及性,需要有稅收政策的支持。比如,印度2009年的藥品銷(xiāo)售額是190億美元,而藥品的增值稅約為10億美元;如果印度將煙草稅收增加1倍的話,政府可以獲得31億美元的附加收入,完全可以補(bǔ)償減少藥品增值稅10 億美元的損失。羅馬尼亞報(bào)道稱(chēng),引入對(duì)高脂肪、高糖和高鹽食物的食品稅,1年可以增加18億美元,完全可以補(bǔ)償目前藥品的9%增值稅,后者大約僅為2億美元。

總之,根據(jù)WHO藥品定價(jià)政策指南,應(yīng)該是對(duì)影響人民健康的物品征稅,而不是對(duì)有益健康的藥品征稅。

作者:胡善聯(lián)

Tags:藥品價(jià)格管理 藥品定價(jià)

責(zé)任編輯:陳竹軒

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