●背景

公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”一直以來廣受詬病，原因是其容易導致“大處方”、“看病貴”以及讓原本復雜的醫(yī)患關系雪上加霜。近日，北京一些三甲醫(yī)院開始試點取消藥品加成、掛號費和診療費，建立醫(yī)事服務費制度，試圖通過一系列政策建立“醫(yī)藥分開”的改革框架，找出一條醫(yī)改的新路子。醫(yī)院取消藥品加成，收入虧空如何補償？將于7月實行的醫(yī)藥分開政策能給老百姓帶來多少實惠？且看各方說法。

服務費取代賣藥提成

■北京市發(fā)展和改革委員會委員、北京市醫(yī)改辦主任韓曉芳

由于目前醫(yī)院賣藥越多，收入越高；醫(yī)生開藥越多，獲得的提成越多，這種政策逐步演化成一種逐利機制，導致醫(yī)生亂開“大處方”、濫用抗生素等問題，導致看病貴，破壞醫(yī)患關系。要從機制上徹底解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”這個痼疾，首先要掐斷醫(yī)院、醫(yī)生賣藥的利益鏈。比如，北京友誼醫(yī)院目前取消了掛號費、診療費以及15%的藥品加成，藥品實行進價銷售，通過建立醫(yī)事服務費來彌補醫(yī)院這些損失。醫(yī)事服務費按醫(yī)師職級確定，納入醫(yī)保報銷范圍，以2010年醫(yī)院藥品加成、掛號費和診療費收入為基礎，按照總體平移的原則算出醫(yī)事服務費總額，因此測算出醫(yī)院總收入不會減少。

改革還考慮到了不增加患者負擔的問題，特別是考慮讓80%的普通門診患者享受降低負擔的好處。雖然增加了醫(yī)事服務費，但患者在其他方面的支出可以減少，包括掛號個人支出、藥品費用、醫(yī)療費用三部分。這項改革將醫(yī)院賣藥的收益變?yōu)榱悖挥蟹蘸没颊吆投嘣\治患者，醫(yī)院才能獲得更多的醫(yī)事服務費?？傮w來看，醫(yī)藥分開不會提高老百姓醫(yī)療費用。

警惕新馬甲

■北京協(xié)和醫(yī)學院阜外心血管病醫(yī)院大夫宋雷

實行新的醫(yī)藥分開政策，關系到醫(yī)生和患者的利益。醫(yī)藥分開能降低多少醫(yī)療費用，主要還是看政府投入多少。無論是醫(yī)事服務費，還是掛號費，政府投入的比例高，患者自付的比例就低。不過，患者看病的總體費用應該不會升高。

醫(yī)藥分開的政策對大醫(yī)院影響有限，但對小醫(yī)院的收入影響很大，這需要政府建立補償機制。但值得注意的是，取消了“以藥養(yǎng)醫(yī)”，也可能導致醫(yī)院從其他方面提高收費。比如，取消藥物加成后，有可能會衍生出醫(yī)院以住院病人檢查費養(yǎng)醫(yī)或者其他養(yǎng)醫(yī)的新輪回，這由現行的收入制度決定，醫(yī)院沒法憑空變出錢，醫(yī)生的收入與醫(yī)院的收入直接掛鉤。所以醫(yī)院制度改革要把公立醫(yī)院（非盈利）和私立醫(yī)院（盈利）區(qū)分開。對于公立醫(yī)院，要承擔基本公共衛(wèi)生服務，費用主要由國家負責，醫(yī)生的收入與醫(yī)院的收入無關；盈利性醫(yī)院主要負責沒有經濟壓力或有特殊要求的患者就診。

北京實行新的醫(yī)藥分開試點工作，百姓的醫(yī)療費用應該會有降低，主要是醫(yī)保要把報銷比例提高。為了彌補和保障醫(yī)生的收入和醫(yī)院的正常運營，公立醫(yī)院需要政府增加投入。此外，公立醫(yī)院還可以節(jié)約自身成本，放開限制，允許醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，多點行醫(yī)，鼓勵競爭。但目前來看，醫(yī)藥分開到底能給老百姓看病帶來多少實惠，還不清楚。

效果待評估

■醫(yī)改方案起草人之一、北京大學公共衛(wèi)生學院教授周子君

北京試點公立醫(yī)院改革破解“以藥養(yǎng)醫(yī)”難題，從整體上看給北京的醫(yī)療環(huán)境帶來了積極改變，比如取消藥品加成，在很大程度上會緩解醫(yī)生開“大處方”的經濟動機，緩解百姓看病貴問題。根據原來的政策，醫(yī)院的收入有很大一部分來自藥品的加成，一些大醫(yī)院為了彌補虧損，在藥品處方控制方面不嚴格。實行新的政策后，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現象會基本杜絕。與此同時，北京為彌補醫(yī)院取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”后的成本補償問題，允許醫(yī)院收取醫(yī)事服務費，并將其中的一部分納入醫(yī)保報銷，以彌補醫(yī)院的虧損，使醫(yī)院可以與以前的收入持平，通過減少藥品的使用降低患者的醫(yī)療費用。

北京是全國醫(yī)療體制改革的17個試點省市之一，在北京5家醫(yī)院實施新的公立醫(yī)院改革政策有一定的代表意義，比如朝陽醫(yī)院和友誼醫(yī)院實行DRG付費制度改革，取消掛號費、診療費和藥品加成，對其它公立醫(yī)院具有指導意義。從整體看，北京醫(yī)改部門將根據試點情況，進行評估，在綜合評估后進行改革推廣。這樣的方式究竟有沒有作用，還要等試點醫(yī)院的評估結果。

改革要全面

■中國人民大學社會學系教授周孝正

醫(yī)改實行醫(yī)藥分開，看起來是好事，但效果如何還需進一步驗證，有反映稱這對降低醫(yī)療費用的作用還不明確，甚至有的人擔心會出現新的類型的養(yǎng)醫(yī)渠道，這個擔心是有道理的。

醫(yī)藥分開尚沒有成熟案例，在沒有進行全方面改革的情況下，開展公立醫(yī)院的改革，醫(yī)藥分開政策的進一步落實等情況都要打折。如果沒有自上而下的全局性改革，就根本談不上落實，減輕患者醫(yī)藥負擔就只能是換湯不換藥，到頭來老百姓能得到的實惠就非常有限。

微話集錦

@牧笛聲聲188：醫(yī)生是一個晚熟的職業(yè)。培養(yǎng)一名合格的醫(yī)生，至少需要十幾年的周期。醫(yī)生是醫(yī)改的主力軍，也是決定醫(yī)改成敗的關鍵因素。醫(yī)生如果不靠技術吃飯，而是靠賣藥吃飯，那不僅是醫(yī)生的悲哀，也是社會的悲哀。只有從改革不合理的醫(yī)療價格體系入手，才能讓醫(yī)生回歸“陽光職業(yè)”。

@臨床藥師：北京醫(yī)改試點醫(yī)藥分開，藥師何去何從？藥師在醫(yī)院中的地位是被重視還是繼續(xù)被輕視？

@0圓嘟嘟0：聽說人民醫(yī)院實行績效工資。一個醫(yī)生一個月工資加獎金兩千元。這讓人家讀了5年本科，3年研究生，3年博士的醫(yī)學人才情何以堪？掃馬路的環(huán)保局工人也不止這點錢吧！這難道不是國家逼著醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”么？還要冒著被病人砍殺的風險，要不要醫(yī)生活了？

@傷心捧出我自己：醫(yī)藥分開，最核心的是解決補償問題，醫(yī)院補償和醫(yī)生補償。如何降低醫(yī)院對藥品收入的依賴，通過合理補償醫(yī)生收入，降低醫(yī)生對灰色收入的依賴，這是醫(yī)療體制難題。醫(yī)生也好，患者也好，都是受害者。

@熱血吧搔年：在“以藥養(yǎng)醫(yī)”的大環(huán)境下，其實每個人內心深處多多少少都會有著些許質疑和迷惑吧。這些藥哪些是必不可少、對癥下藥的？哪些又是所謂輔助治療保健預防？每個人每年濫食多少不必要的藥對身體造成多余的負擔？國家每年又有多少資源因此而浪費呢？（田珍祥/整理）