我國正在進行新一輪的醫(yī)療改革，根據(jù)筆者研究經(jīng)驗，我們可適當(dāng)借鑒美國藍盾藍十字協(xié)會醫(yī)療保險制度的成功之處，在醫(yī)療保障方式、醫(yī)療保險付費分擔(dān)方式、保險構(gòu)建模式等方面補充現(xiàn)有的國家基本醫(yī)療保障制度。譬如鼓勵新型的私人或非營利性醫(yī)療保險模式出現(xiàn)，引進激勵機制等，為完善我國醫(yī)療保障體系提供有效途徑。

藍盾“七種利器”

藍十字藍盾醫(yī)保組織是美國歷史最悠久、規(guī)模最大、知名度最高的專業(yè)醫(yī)療保險服務(wù)機構(gòu)，為近1億參保對象提供醫(yī)療保障和健康保險產(chǎn)品。該組織同時為跨國公司、中小型企業(yè)以及個人提供多樣化的醫(yī)療保障和健康保險服務(wù)。

藍聯(lián)合會一直是聯(lián)邦醫(yī)療保障和聯(lián)邦醫(yī)療補助的主承辦單位，各藍十字藍盾地區(qū)醫(yī)保公司作為該項目最大的保險理賠機構(gòu)，每年代表聯(lián)邦政府處理近9億筆醫(yī)療保險賠付，總金額約3000億美元。它同時也是聯(lián)邦政府公務(wù)員醫(yī)療保險的首選機構(gòu)，為近500萬聯(lián)邦政府公務(wù)員及其家屬（占全部聯(lián)邦政府公務(wù)員的55%）提供醫(yī)保福利。僅2010年，全系統(tǒng)就為聯(lián)邦政府雇員處理了1億多筆保險賠付。

“藍十字”醫(yī)保計劃于1929年在德克薩斯州達拉斯市創(chuàng)立。同一時期，美西北部太平洋沿岸地區(qū)的伐木和采礦工人開始向當(dāng)?shù)蒯t(yī)生支付小額月費以獲得就醫(yī)服務(wù)，由此產(chǎn)生了“藍盾”醫(yī)保計劃。歷經(jīng)78年歷史，該組織秉承其品牌傳統(tǒng)，服務(wù)當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)，以創(chuàng)新的產(chǎn)品和服務(wù)將大眾可承受的高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)帶給美國消費者。至20世紀60年代中期，藍十字藍盾醫(yī)保組織協(xié)助聯(lián)邦政府創(chuàng)立并實施了聯(lián)邦醫(yī)療保障和聯(lián)邦醫(yī)療補助計劃。目前，越來越多的“雙藍”協(xié)會成員開始向營利公司轉(zhuǎn)變。

藍十字提供7種類型的醫(yī)療服務(wù)方式，包括靈活支出賬戶、健康維護組織、健康儲蓄賬戶、健康賠償安排、保障和傳統(tǒng)的覆蓋范圍、指定服務(wù)計劃和優(yōu)選提供組織。

1.靈活支出帳戶（FSA）

FSA會員可使用稅前的錢來支付特殊的醫(yī)療狀況，這筆錢直接來源于會員的稅前工資，存儲金額決定于會員。靈活支付賬戶的錢也可以用于與家屬照顧有關(guān)的費用。藍盾藍十字通過他們的藍色醫(yī)療保健銀行經(jīng)營或管理個人的靈活支付賬戶。他們管理存儲的錢，幫助申請支付，回答任何由此引發(fā)的問題，并對會員給予合適金額的建議。是一種既能節(jié)省稅前薪水又能得到所需醫(yī)療保險范圍的方法。

2.健康維護組織（HMO）

這是一個預(yù)付型的醫(yī)療保健計劃，它通過給予其簽約的醫(yī)療服務(wù)提供者一筆按投保人頭計算的定額支付，要求這些提供者給參加該計劃的特定區(qū)域或特定雇主集團的參保人以相對低價，提供廣泛的醫(yī)療服務(wù)，遏制供方誘導(dǎo)。

3.健康儲蓄賬戶（HAS）

2003年，健康儲蓄賬戶已獲批準，并由美國前總統(tǒng)布什簽署成為法律。健康儲蓄賬戶允許個人通過免稅賬戶節(jié)省資金，并且有許多優(yōu)勢。這筆錢只能被撤回或用于限定的醫(yī)療費用。健康儲蓄賬戶通常與另一種類型的保險范圍連用，比如高免賠額醫(yī)保范圍。

如此一來，錢就能撤出健康儲蓄帳戶用來支付免賠額和其他合格的醫(yī)療費用。對健康儲蓄賬戶出資的可以是個人、雇主或代表出資各人的另一個人。所有的錢都是免稅的。通過美國財政部的審核，該賬戶出資的金額每年更新一次。

4.健康償付安排（HRA）

健康償付安排是由雇主建立的。對于符合條件的醫(yī)療狀況，雇主將賠償給雇員預(yù)定金額的錢。這些情況可以是為個別員工或員工家人。符合條件的醫(yī)療狀況包括醫(yī)藥處方、掛號費、自付額和其他一些現(xiàn)款支付的醫(yī)療費用。

這種類型的計劃通常是由那些不提供完整的健康保險雇但還想為員工提供一段時間醫(yī)療福利的雇主設(shè)立的。藍盾藍十字協(xié)會（BCBS）管理這個程序很像它負責(zé)管理一個FSA提供客戶服務(wù)、結(jié)賬、提取和存款服務(wù)，并回答雇主或員工的問題。

5.賠償和傳統(tǒng)保險范圍（Indemnity and Traditional Coverage）

賠償和傳統(tǒng)覆蓋，是大部分美國人所認為的“醫(yī)療保險”。它是保險公司為了換取每月保險費所提供的全面覆蓋的保險范圍，允許被保險人決定供應(yīng)商、醫(yī)院、診所、專家、藥房并不用強迫他們在一個網(wǎng)絡(luò)內(nèi)?，F(xiàn)今，有超過1300萬的人通過BCBS接受這種類型的保險。由于成員有選擇的自由，藍十字藍盾供應(yīng)商提供許多激勵措施，如減少計費成本和更快的預(yù)約時間與專家就診等。賠償和傳統(tǒng)覆蓋是雇員最為追求的一種保險。

6.指定服務(wù)計劃（POS）

指定服務(wù)計劃的成員有自由選擇他們所需要的醫(yī)療服務(wù)，然后決定他們是否在網(wǎng)絡(luò)內(nèi)或網(wǎng)絡(luò)外約定一個提供商。

目前，有400多萬人從藍十字藍盾協(xié)會接受POS的保險范圍。當(dāng)選擇指定優(yōu)先計劃時，被保險人可以在網(wǎng)絡(luò)內(nèi)選擇一個優(yōu)先的提供商作為他們的基層護理醫(yī)師。然后所有的醫(yī)療需要、問題、處方以及護理都可以通過全科醫(yī)生（PCP）實現(xiàn)。如果需要專門的醫(yī)師，PCP可以使病人求助于網(wǎng)內(nèi)或網(wǎng)外的其他醫(yī)生。如果被保險人沒有通過這些渠道，保險總額可能將花費更多。POS的管理類似于HMO計劃，但給予被保險人更多選擇的自由。衛(wèi)生維護組織的被保險人沒有任何在外部網(wǎng)絡(luò)選擇的權(quán)利，而在正確程序允許的情況下，POS可以在網(wǎng)絡(luò)外部提供某些類型的保險。

7.優(yōu)惠提供組織（PPO）

優(yōu)惠提供組織是另外一種形式的保險業(yè)者和健康服務(wù)提供者的安排。由該組織和同意簽約的醫(yī)生簽訂合同，醫(yī)生承諾以較低的服務(wù)報酬提供服務(wù)，但能夠獲得穩(wěn)定的就診患者。同時組織運用財政激勵機制，約束被保者到其指定的醫(yī)療服務(wù)提供范圍外就醫(yī)，否則要繳付更高的比例共付或更高的起付線等。這樣，保險組織有效地控制了醫(yī)療費用。管理保健組織其參加人員逐年遞增，2005年該組織的參投人數(shù)達到了1.08 億。

與私人醫(yī)保相區(qū)別

藍色計劃所提供的醫(yī)療費用保障和運作方式，與商業(yè)保險公司大致相同，但也存在著一些差別，主要有以下幾項。

一是合同當(dāng)事人不同。藍盾藍十字協(xié)會是與醫(yī)院或醫(yī)師簽訂合同，并要求被保險人必須到指定的簽約醫(yī)院就診。簽約醫(yī)院或醫(yī)師為計劃的被保險人提供醫(yī)療服務(wù)，協(xié)會對醫(yī)療服務(wù)提供者進行補償。一般商業(yè)健康保險是與患者簽約，不與醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生合同關(guān)系，被保險人看病或住院時，用自己的錢向醫(yī)院支付醫(yī)療費用，治療結(jié)束后，向保險公司索賠，保險公司根據(jù)合同規(guī)定對被保險人進行補償；或者是被保險人看病或住院時，只由自己負擔(dān)的醫(yī)療費用，其他部分由保險公司補償給醫(yī)院。

二是醫(yī)療費用分擔(dān)方式不同。雙藍色計劃的參加者只要預(yù)繳保費，就獲得了免費享受醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，即所謂的醫(yī)療費用的全額給付。一般的商業(yè)保險公司所提供的保障是在合同約定的最高限額之內(nèi)予以補償給付。

三是國家政策不同。雙藍色計劃多數(shù)屬于非盈利性機構(gòu)，許多州稅（含保費收入稅）甚至特定地方稅被免除，國家對其管理不同于一般商業(yè)健康保險公司。一般商業(yè)健康保險公司則必須繳納個人所得稅、企業(yè)所得稅和各種執(zhí)照稅。

而藍十字屬于非營利性保險公司，與其他商業(yè)健康保險相比，藍色計劃具有稅收優(yōu)惠和價格優(yōu)惠，這兩個優(yōu)惠使成本大大降低，從而轉(zhuǎn)化成了競爭優(yōu)勢，致使藍色計劃在保險市場上占有較大的份額。

由于藍色計劃是非營利性機構(gòu)，因此在保費收入上享受免征聯(lián)邦稅和州稅的待遇，而商業(yè)性健康保險平均交納2%的聯(lián)邦稅。一般情況下，保險機構(gòu)的管理費用約為保費的10%左右，免征保費收入2%的聯(lián)邦稅，等于節(jié)省20%的管理費用。藍色計劃組織優(yōu)惠服務(wù)提供者組織，參保者支付較低的保險費而獲得較大的保險保障，但在選擇醫(yī)療服務(wù)提供者時，只能選擇參加了優(yōu)惠服務(wù)提供者組織的醫(yī)生。換言之，優(yōu)惠服務(wù)組織正是通過限制病人的選擇來降低收費標準的。據(jù)測算，這項優(yōu)惠可使藍色計劃減少7%左右的醫(yī)療費用支出。

藍色計劃的稅收優(yōu)惠和價格優(yōu)惠反映在費用支出上就是成本的降低，成本的優(yōu)勢使它可以讓參保者以一定的代價獲得較多的保險保障，從而使藍色計劃在競爭中處于比較有利的地位。稅收和價格方面的優(yōu)惠，使藍色計劃花在行政管理、理賠、推銷上的費用大為節(jié)約，從而將更多的錢用到保險的補償上，使參保者直接受益。

沈陽藥科大學(xué)工商管理學(xué)院副教授 張方