2009年,基本藥物制度推行后,藥品售賣“零差價”,成了對高藥價不滿人們的一種精神寄托。

3年后的今天,這一降低藥價、造福民眾的舉措,卻在推行中遇到了問題。基本藥品在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院被加價出售的情況頻出,100%的加價率不稀奇,700%的加價率也能出現(xiàn)。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本藥物加價現(xiàn)象為何如此猖獗?

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本藥物違規(guī)加價現(xiàn)象頻現(xiàn)

2012年2月,江蘇省淮安市某地檢察院干警在醫(yī)院時,聽群眾議論:都說現(xiàn)在國家對衛(wèi)生院投入很大,基本藥物零差價,但有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院很多常用藥品的價格比其他地區(qū)都要高,沒有執(zhí)行國家政策規(guī)定。

隨后,檢察院對此類情況進(jìn)行了調(diào)查。通過調(diào)查發(fā)現(xiàn),一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為了自身利益,在已有規(guī)定的基礎(chǔ)上對很多藥物進(jìn)行加價銷售。

檢察院以一家靠近城區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為例:物價部門在2011年的執(zhí)法檢查中,僅檢查了磷霉素鈉、哌拉西林、頭孢唑林、頭孢曲松、頭孢噻肟5種藥品,便認(rèn)定衛(wèi)生院2010年多收價款7萬余元。檢察院辦案干警通過再次仔細(xì)調(diào)查發(fā)現(xiàn),該衛(wèi)生院2010年藥品加價的違規(guī)收入達(dá)100余萬元。

檢察院反瀆部門在對其他衛(wèi)生院的會計賬簿核對時,也都發(fā)現(xiàn)同樣問題存在。檢方發(fā)現(xiàn),衛(wèi)生院藥品違規(guī)加價行為,導(dǎo)致一個縣區(qū)的群眾每年增加數(shù)百萬元的藥品費(fèi)用。

基層衛(wèi)生院違規(guī)加價的現(xiàn)象不僅出現(xiàn)在江蘇。據(jù)媒體報道,今年3月,陜西寶雞市釣渭鎮(zhèn)蜀倉衛(wèi)生院被曝藥品售價虛高,加價率達(dá)到了400%,最高的甚至達(dá)到了714%。2012年5月,湖南省宜章縣組織了治理醫(yī)療服務(wù)行業(yè)“三亂”行為的專項活動,其中就將藥品亂加價的整治作為重點內(nèi)容。

2012年4月,國家審計署公布了對全國10個省市45個縣農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)專項審計調(diào)查結(jié)果。調(diào)查結(jié)果顯示,一些政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在實行基本藥物制度后,仍購進(jìn)和使用非基本藥物、加價銷售基本藥物,部分縣級醫(yī)院違規(guī)加價銷售藥品。

實地調(diào)查:衛(wèi)生院加價率近100%

早在2011年,湖北就已實現(xiàn)基本藥物制度全覆蓋。而在近日,中國青年報記者接到讀者舉報,湖北省陽新縣某衛(wèi)生院存在基本藥物加價銷售的現(xiàn)象。

2012年6月,記者來到了這家衛(wèi)生院。由于手不慎被劃破,記者在掛號大廳掛了外科的診號。醫(yī)生做完檢查后給記者開出了如下藥品:葡萄糖注射液250毫升2瓶;注射用苯唑西林8瓶;注射用頭孢呋辛鈉2瓶。合計售價21元。

而記者在醫(yī)院大廳的公告欄上看到,公告欄上公開的2012年該衛(wèi)生院各類基本藥品價格與實際售價不符。記者核對之后發(fā)現(xiàn),依據(jù)公告價格,只需11元,就能購買上述藥品。

據(jù)該院一位不愿透露姓名的醫(yī)生確認(rèn),記者的經(jīng)歷并非個案。“一般來說,定價20元的藥,衛(wèi)生院最少要變相多收7到8元。”

衛(wèi)生院擅自提高的不僅僅是藥價,在服務(wù)費(fèi)方面也是如此。

據(jù)那位不愿透露姓名的醫(yī)生稱,有的病人輸液一次,得交25元的輸液費(fèi)。這25元含治療費(fèi)3元、材料費(fèi)12元、其他10元。而根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制的意見》規(guī)定,基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的門診掛號費(fèi)、診查費(fèi)、注射費(fèi)(含靜脈輸液費(fèi),不含藥品費(fèi)、耗材費(fèi))以及藥事服務(wù)成本合并為一般診療費(fèi),不再單設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)。這部分費(fèi)用全國一般的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為10元/人次。

該醫(yī)生告訴記者,衛(wèi)生院只提高了處方類藥品價格,非處方類藥品價格由于在藥店能夠買到,所以還是以原價出售。

中國青年報記者在該衛(wèi)生院大廳暗訪數(shù)位前來看病的患者后發(fā)現(xiàn),多收費(fèi)現(xiàn)象確實不只是發(fā)生在記者身上。

在之后的采訪中,該衛(wèi)生院的程姓院長否認(rèn)藥品加價現(xiàn)象的存在,“這是國家政策明令禁止的”,“不會拿院長的帽子當(dāng)兒戲”。

衛(wèi)生院院長:加價賣藥是“不得已而為之”

但程院長在接受中國青年報記者采訪時承認(rèn),衛(wèi)生院運(yùn)轉(zhuǎn)存在困難。自從2010年12月26日湖北施行藥品零差價銷售后,原本占衛(wèi)生院收入60%多的藥品利潤沒了,取而代之的是地方財政撥款。但這部分撥款比較少,不足以填補(bǔ)空缺,“財政撥款和之前的藥品利潤肯定是沒得比的。醫(yī)生收入和醫(yī)改之前相比也是要少一點。”程院長說。

“如果基層衛(wèi)生院基本藥物亂加價現(xiàn)象存在的話,那原因便是‘零差價’推行后,衛(wèi)生院經(jīng)營困難不得已而為之。”河北某地衛(wèi)生院的王院長(化名)告訴記者。

他對記者說,衛(wèi)生院本應(yīng)是政府主辦的公益機(jī)構(gòu)。這點在《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理辦法(試行)》中有明確規(guī)定:“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的樞紐,是公益性、綜合性的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。”并要求“政府在每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)辦好一所衛(wèi)生院”。

但在過去,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的運(yùn)轉(zhuǎn)更多是靠賣藥來維持。

據(jù)報道,2010年河北省鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品收入占總收入的比重分別為60.56%和52.84%。(2010年河北并未推廣基本藥物制度——記者注)

王院長表示,取消了藥品利潤部分后,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院將立刻面臨職工工資、設(shè)備投入、人才培養(yǎng)、正常運(yùn)轉(zhuǎn)經(jīng)費(fèi)等一系列問題。在面對這些問題時,衛(wèi)生院有三個選擇:

“第一個辦法是,如果基本藥物制度帶來的資金壓力過大,基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可以靠降低服務(wù)質(zhì)量、裁員等來壓縮運(yùn)營成本。”王院長說,“這顯然與新醫(yī)改的精神不符。”

“第二個辦法便是無視國家規(guī)定,衛(wèi)生院自尋財路,最直接的做法就是加價售藥。”

“第三個辦法,就只有讓衛(wèi)生院徹底回歸公益,由財政負(fù)擔(dān)運(yùn)營費(fèi)用,我認(rèn)為這是最合適的辦法。”王院長對記者說。

王院長最后的一個看法,在2009年衛(wèi)生部等九部門聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實施意見》中也有體現(xiàn)?！兑庖姟分刑岬?實行零差價銷售后,衛(wèi)生院減少的收入由各地按照國家規(guī)定落實相關(guān)政府補(bǔ)助政策。

財政能否支撐起基層衛(wèi)生院

王院長的一些看法與學(xué)者不謀而合。在中國社會科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所研究員朱恒鵬看來,衛(wèi)生院的加價是因2009年國家逐步推行國家基本藥物制度后,一些衛(wèi)生院資金缺口巨大所致。

但朱恒鵬認(rèn)為,財政沒有能力對基層衛(wèi)生院做到足額補(bǔ)償。

在基本藥物制度推行后,朱恒鵬與同事在全國數(shù)個省區(qū)市展開了調(diào)研。朱恒鵬發(fā)現(xiàn),基本藥物制度在實施的過程中存在很大困難,對于基層衛(wèi)生服務(wù)組織來說,面臨的首要困難是巨大的經(jīng)費(fèi)缺口。

在《基本藥物制度如何在基層落地》一文中,他以浙江省海寧市(縣級市)為例,分析了為何財政無力足額補(bǔ)償。

2009年,海寧市全部社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總的藥品收入是1.86億元,其中利潤9000萬元。按照基本藥物制度要求零差價銷售基本藥物后,將會產(chǎn)生9000萬元的經(jīng)費(fèi)缺口,需要其他資金來進(jìn)行補(bǔ)償。

對于這9000萬元經(jīng)費(fèi)缺口,縣級財政能夠提供的財政補(bǔ)償只有500萬元。粗略估算,如果實施基本藥物制度形成的基層衛(wèi)生服務(wù)組織經(jīng)費(fèi)缺口全部由省、縣兩級財政全額補(bǔ)償?shù)脑?浙江省兩級財政年度支出需增加近百億元。

朱恒鵬認(rèn)為,即使作為經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)省份,浙江地方財政對此亦力不從心。“以海寧為例,9000萬元的財政補(bǔ)貼意味著當(dāng)?shù)刎斦С龆溉辉黾?%多,地方財政根本沒有這個財力”,“我們在北京、廣東、山東、江蘇、福建、廣西等地的調(diào)研,同樣支持上述結(jié)論”。

有鑒于此,朱恒鵬認(rèn)為,不如暫時允許衛(wèi)生院合法獲得賣藥利潤。

在朱恒鵬撰寫的題為《藥品零差價基層遇阻》的文章中指出,推行基本藥物制度以前,衛(wèi)生院藥品價格相對真實合理。

與二三級醫(yī)院不同,由于衛(wèi)生院所能提供的醫(yī)療服務(wù)不多,所以面臨著與零售藥店和診所的競爭。為此,衛(wèi)生院會竭力壓低采購價。盡管加價率平均達(dá)到100%,但由于采購價很低,其零售價甚至還低于現(xiàn)在基本藥物制度實行后的政府招標(biāo)中標(biāo)價。對于這一點,王院長深表認(rèn)同,他說,“我們自己去批發(fā)的價格比大醫(yī)院低太多了。”

他說,與衛(wèi)生院的采購價相比,二三級醫(yī)院的政府招標(biāo)價則明顯偏高。這是因為二三級醫(yī)院采購藥品普遍存在暗折和回扣的現(xiàn)象,而且暗折和回扣往往占到了藥品售價的40%~60%。

但在基本藥物制度實行后,基本藥物由省級政府統(tǒng)一招標(biāo),衛(wèi)生院就沒有再和藥商死纏爛打的資格。

因此朱恒鵬認(rèn)為,不如暫時允許衛(wèi)生院合法獲得賣藥利潤。

朱恒鵬告訴記者此舉的具體做法:基本藥物制度中,省級集中招標(biāo)繼續(xù)進(jìn)行,以招標(biāo)價格作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高零售價。實際的藥品采購價由衛(wèi)生院和配送商自主談判確定,政府不干預(yù)。零售價格亦由衛(wèi)生院自主確定,但明確規(guī)定不能超過省招標(biāo)價格。賣藥收益歸衛(wèi)生院所有,這樣衛(wèi)生院可以合法獲得賣藥收益,彌補(bǔ)財政補(bǔ)償?shù)牟蛔恪?/p>

他告訴記者,這種做法并沒有違背醫(yī)改方案精神,而且,人們得到的實惠未必比零差價制時小。

王院長對此卻持保留意見,“基本藥物制度的推廣不只是一筆經(jīng)濟(jì)賬,更是政治賬、民心賬。現(xiàn)在網(wǎng)上罵醫(yī)生的那叫一個狠啊,好不容易有了一個群眾叫好的政策,可不能因噎廢食。對衛(wèi)生院暫時松綁,確實會讓我們好過些,但其他人肯定也想松綁,到時就難改革了。”

王院長認(rèn)為,對衛(wèi)生院的足額補(bǔ)助,不是能不能的問題,而是想不想的問題。他告訴記者,政府可以此舉為契機(jī),減少不合理的支出。“我相信,擠一擠未必擠不出來。今年河北就要推行基本藥物制度,政府制定了多項政策,保證足額資金支持。”