醫(yī)改三年:基層改革初告捷公立醫(yī)院開啟攻堅戰(zhàn)
核心提示:三年來,中國醫(yī)改取得了階段性成果。雖然還有很多核心問題沒有解決,但是以建立覆蓋全民基本醫(yī)療衛(wèi)生制度為目標(biāo)的中國醫(yī)改,確實已經(jīng)真正啟動,這本身就是很關(guān)鍵的突破,藥價降幅大、看病報銷多,新一輪醫(yī)改交出了一張較為務(wù)實的“答卷”。
三年來,中國醫(yī)改取得了階段性成果。雖然還有很多核心問題沒有解決,但是以建立覆蓋全民基本醫(yī)療衛(wèi)生制度為目標(biāo)的中國醫(yī)改,確實已經(jīng)真正啟動,這本身就是很關(guān)鍵的突破
藥價降幅大、看病報銷多,新一輪醫(yī)改交出了一張較為務(wù)實的“答卷”。
由國務(wù)院醫(yī)改辦公室起草的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革三年總結(jié)報告》日前上報國務(wù)院。《報告》指出,自《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》、《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009~2011年)》出臺以來,新一輪醫(yī)改統(tǒng)籌推進五項重點改革,如期全面完成了三年醫(yī)改各項任務(wù)。
三年來,中央投資630多億元,支持了3.3萬所縣級醫(yī)院和城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建設(shè),各級政府也進一步加大了資金投入。
截至2011年底,城鄉(xiāng)居民參加三項基本醫(yī)保人數(shù)超過13億,比改革前增加了1.72億,覆蓋率達到了95%以上。以職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療為主體,城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度為兜底,商業(yè)健康保險及其他多種形式醫(yī)療保險為補充的中國特色醫(yī)保制度體系初步形成。
公立醫(yī)院改革試點亦有序推進,17個國家試點城市、37個省級試點城市、超過2000家公立醫(yī)院開展了改革試點。
《報告》認(rèn)為,三年醫(yī)改的成果是初步的、階段性的,全民醫(yī)保制度管理體制亟待理順,公立醫(yī)院“以藥補醫(yī)”機制亟待破解等。
日前專訪了衛(wèi)生部衛(wèi)生統(tǒng)計信息中心原主任、中華醫(yī)學(xué)會黨委書記饒克勤、北京大學(xué)中國經(jīng)濟研究中心教授李玲、北京大學(xué)口腔醫(yī)院原院長俞光巖、同仁醫(yī)院院長伍冀湘、北京協(xié)和醫(yī)院變態(tài)反應(yīng)科主任尹佳,共同探討當(dāng)前醫(yī)改進展情況。
基層改革成績有目共睹
《報告》稱,國家基本藥物制度是本次醫(yī)改的一大制度創(chuàng)新,2011年7月底基本藥物零差率銷售在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全面實施,提前實現(xiàn)改革目標(biāo),國家基本藥物制度初步建立。目前基本藥物制度主要在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和城市社區(qū)醫(yī)院實行,這兩者也被稱為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。而縣級以上醫(yī)院和城市中主要公立醫(yī)院尚未全面實施基本藥物制度。
第一財經(jīng)日報:醫(yī)改已經(jīng)進行了三年,醫(yī)改辦主任孫志剛表示,醫(yī)改三年目標(biāo)如期完成,取得了巨大階段性成效。那么,到底應(yīng)該如何評價這三年的醫(yī)改工作?
李玲:三年來,中國醫(yī)改在爭議中謀求共識,取得了階段性成果。雖然還有很多核心問題沒有解決,進一步推進改革的挑戰(zhàn)還很大,但是以建立覆蓋全民基本醫(yī)療衛(wèi)生制度為目標(biāo)的中國醫(yī)改,確實已經(jīng)真正啟動,這本身就是很關(guān)鍵的突破。破除了舊體制,建立新體制,這個工作其實是很大的,也證明只要政府愿意做,還是可以做到的。
基層醫(yī)療體系發(fā)生了基本改變,從預(yù)防(少得?。┑娇床?、從吃藥到保障,進行了綜合改革和基層醫(yī)療服務(wù)制度的再構(gòu),解決了基層的基本保障問題,破除了以藥養(yǎng)醫(yī)的問題。我在吉林調(diào)查時遇到一個老太太,她抓住我的手說,“現(xiàn)在老好了”。
不過,由于大的醫(yī)院改革還沒有進行,所以城鎮(zhèn)居民還感受不到醫(yī)改成績。
饒克勤:這三年來,基本醫(yī)療保障制度、國家基本藥物制度、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系不斷完善,基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化,公立醫(yī)院改革試點全面啟動。2009年各級政府衛(wèi)生支出3994億元,比2008年增長40%;2010年各級政府衛(wèi)生支出4439億元,比上年新增11%;目前近60%政府舉辦的基層醫(yī)療機構(gòu)實施基本藥物制度、藥品零差率銷售,藥品價格下降30%;今年基本公共衛(wèi)生服務(wù)人均服務(wù)經(jīng)費標(biāo)準(zhǔn)由15元提高到25元等。
過去沒有保障機制,農(nóng)民看不起病,一年收入也不過2000~3000元,看一次病,一年的收入就沒有了。約50%的老百姓不看病,30%的老百姓不住院,隨著醫(yī)療保障體系的完善,老百姓不再“小病拖、大病扛、重病亡”,就醫(yī)愿望越來越強烈。
另外,21世紀(jì)人口老齡化,也是病人越來越多的一個原因,由于生活方式的改變,農(nóng)民勞動強度減小,但是口味還是多鹽、多油,因此高血壓、腎病問題也多了,而且慢性病越來越年輕化,所以現(xiàn)在的病人也越來越多。從統(tǒng)計數(shù)字上就可以看到,現(xiàn)在門診量是62億人次,住院量是1.53億人次,與2005年相比,增加了52%。
現(xiàn)在大家對醫(yī)改看法不一樣很正常,因為主要改的是基層,大型公立醫(yī)院改革還沒有動,由于疾病的復(fù)雜性以及看病人數(shù)增多,導(dǎo)致大醫(yī)院患者也多,擠占了城鎮(zhèn)居民的資源,所以,感覺看病更難了,各階層感受不同。
李玲:醫(yī)改到目前主要在基層推進,城市肯定感覺不充分。醫(yī)改效果怎么樣,在基層看病的農(nóng)民感受最深。
尹佳:這次醫(yī)改的成績是惠及了底層人,城鎮(zhèn)沒有醫(yī)保的人有醫(yī)保了,能看病了,有了最基本的保障,這些成績都是大家能夠看到的。
基本藥物制度倒逼改革
以“零差率銷售”和“省級招標(biāo)采購”為特征的基本藥物制度觸動了許多人的“奶酪”,打破了原來的利益鏈,改變了扭曲的醫(yī)生激勵機制,通過藥品招標(biāo)采購這一市場手段,“倒逼”醫(yī)藥行業(yè)整合。
日報:雖然基本藥物制度在執(zhí)行層面上還存著各種問題,但功勞不可小覷?;舅幬镏贫仁侨绾蔚贡苹鶎俞t(yī)療機構(gòu)改革的?
李玲:目前,國家基本藥物制度已經(jīng)在全國各省市區(qū)基層實施。以“零差率銷售”和“省級招標(biāo)采購”為主要特征的國家基本藥物制度觸及了醫(yī)藥領(lǐng)域的核心問題:以藥養(yǎng)醫(yī)和藥價虛高的頑疾,由此引發(fā)了基層醫(yī)療機構(gòu)財政補償、人事、分配制度和醫(yī)藥采購、配送制度的綜合改革,開啟了體現(xiàn)公益性、惠及老百姓的基層醫(yī)藥衛(wèi)生制度的實質(zhì)性改革。
以藥養(yǎng)醫(yī)以及由此產(chǎn)生的扭曲的醫(yī)生激勵機制,是當(dāng)前醫(yī)療領(lǐng)域中最突出的問題,醫(yī)保的建立并沒有從根本上扭轉(zhuǎn)此問題,甚至更為嚴(yán)重了。
我們在東北某縣醫(yī)院調(diào)研發(fā)現(xiàn),次均住院藥品費用從2008年的700多元增加到2010年的2900多元,藥占比從43%上升到67%。如果不取消藥品加成,不改變以藥養(yǎng)醫(yī)機制,醫(yī)院就有動機,也有辦法推高藥品費用;如果不實行藥品統(tǒng)一招標(biāo)采購,醫(yī)院沒有能力和大型藥企對等談判,尤其是沒有能力規(guī)范藥品生產(chǎn)流通秩序,新增加的財政和醫(yī)保投入很多都耗費在藥品上,尤其是藥品的流通環(huán)節(jié)。這也正是最近兩年雖然醫(yī)保覆蓋取得了很大的成績,但是老百姓得到的實惠還不明顯,而藥品行業(yè)實現(xiàn)較高增長的原因所在。
基本藥物制度改變了醫(yī)生激勵機制,引導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)將更多精力放在公共衛(wèi)生服務(wù)上。通過使用防治必需、性價比高的基本藥物,規(guī)范基層醫(yī)療機構(gòu)的合理用藥行為。通過省級招標(biāo)采購和集中配送等方式,發(fā)揮團購優(yōu)勢,減少流通環(huán)節(jié),降低藥品價格,同時規(guī)范基本藥物的生產(chǎn)流通,完善醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)政策和促進藥品行業(yè)整合。
這個重大的利益調(diào)整和制度變革觸動許多人的“奶酪”,把醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)固有的矛盾暴露了出來,這不是基本藥物制度導(dǎo)致的問題,而是基本藥物制度產(chǎn)生了作用,打破了原來的利益鏈。通過藥品招標(biāo)采購這一市場手段,“倒逼”醫(yī)藥行業(yè)整合,是提升藥品質(zhì)量、加快藥品創(chuàng)新的必由之路,是提高我國藥品產(chǎn)業(yè)國際競爭力的必由之路。
目前,基本藥物制度和綜合改革確實造成了有些常用藥的用藥不方便、部分醫(yī)生積極性下降等問題。這是改革需要不斷解決,不斷完善的問題。如果在改革尚未完成的情況下,因為一些問題就重新放開基本藥物目錄,或者允許地方取消“零差率”銷售,允許醫(yī)生通過藥品創(chuàng)收,那么舊的機制就永遠轉(zhuǎn)不過來。
盡快實現(xiàn)均等化衛(wèi)生服務(wù)
從去年開始,我國人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費標(biāo)準(zhǔn)由15元提高至25元,粗略計算,13億人口的國家就是325億元,但經(jīng)費之外,努力縮小服務(wù)質(zhì)量的地區(qū)和城鄉(xiāng)差別也至關(guān)重要。
日報:公共衛(wèi)生是大國的根基,如何能夠通過25元保護這個根基?
饒克勤:促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化,是我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期五項重點工作之一。從近3年醫(yī)改實踐結(jié)果來看,在政府投入到位的情況下,基本公共衛(wèi)生服務(wù)在基層的實施效果非常明顯,尤其是農(nóng)民得到的實惠更多。
實施過程中,基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目需要基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)去實施?;鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的普及程度、人力資源水平、基本設(shè)備裝備等,直接影響到服務(wù)的內(nèi)容和質(zhì)量。而造成服務(wù)質(zhì)量差別的深層原因,是我國東西部之間、城鄉(xiāng)之間、人群之間的不均衡。
首先是醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的普及程度的差距。一些中西部地區(qū)尤其是人口密度較低的西部地區(qū)普及程度較低,加上服務(wù)半徑大,服務(wù)成本高,部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)因服務(wù)力量薄弱,尚未開展諸如婦幼保健、慢性病管理、重型精神病人管理等基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目。而且絕大部分基本公共衛(wèi)生服務(wù)由鄉(xiāng)鎮(zhèn)(社區(qū))和村級醫(yī)務(wù)人員提供,對一些公共衛(wèi)生措施,如兒童生長監(jiān)測、婦女兩癌篩查、慢性病管理等心有余而力不足。
此外,基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)基本設(shè)備裝備存在差距。如建立健康檔案,東部有些地區(qū)已經(jīng)實現(xiàn)電子化,實現(xiàn)區(qū)域聯(lián)網(wǎng)、信息共享;而在中西部地區(qū),健康檔案大多為紙質(zhì),即使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室配備了計算機,很多人還不會使用。
目前,流動人口越來越多,登記和管理還不健全,實施基本公共衛(wèi)生服務(wù)在銜接上存在盲區(qū),尤其是兒童計劃免疫。如何讓流動人口享受均等化的公共衛(wèi)生服務(wù),是國家推進公共衛(wèi)生服務(wù)的重要挑戰(zhàn)。
實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)的同質(zhì)均等,單純依靠衛(wèi)生部門的努力遠遠不夠,比如流動人口的服務(wù)均等化,就要通過社會管理的完善來實現(xiàn)。公共衛(wèi)生服務(wù)是一個綜合體系,在服務(wù)推進的過程中,各部門的配合、各項配套政策的銜接尤為關(guān)鍵。
李玲:健康檔案剛啟動時,很多人都不看好,事實上并非如此。它不僅僅給未來的衛(wèi)生信息平臺鋪墊了基礎(chǔ),同時醫(yī)生也得到了應(yīng)有的尊重。
我在調(diào)研時遇到一個醫(yī)生,她說,雖然每天跑到各家各戶做健康檔案很辛苦,可是得到了尊重,每到一戶,老人總是拉著她的手說,從來沒有醫(yī)生上門給她看過病,現(xiàn)在醫(yī)生都上門了,很是感動,于是把家里好吃的都拿出來給醫(yī)生吃。
公立醫(yī)院改革是醫(yī)改瓶頸
基層醫(yī)療改革效果良好,但是如何鞏固成果,關(guān)鍵在于公立醫(yī)院改革。因此,公立醫(yī)院改革已經(jīng)迫在眉睫。
日報:公立醫(yī)院改革是當(dāng)前重點,雖然試點工作已經(jīng)進行了一年,但進展緩慢,問題出在哪?如何進一步推進公立醫(yī)院改革?
饒克勤:當(dāng)前改革難點越來越集中于公立醫(yī)院,而公立醫(yī)院也很委屈。
目前看病難、看病貴主要集中在三級醫(yī)院,很多三級醫(yī)院在看基層就能看的病,原因除了基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和人員水平有待提高之外,沒有分級的制度安排,都擁擠到大醫(yī)院,也造成了看病難現(xiàn)象。
這個深水區(qū)我們必須趟過。目前公立醫(yī)院改革主要集中在四個方面:一是政府職責(zé)的撤退,包括財政保障,籌資體制;二是公立醫(yī)院激勵機制,現(xiàn)在是按項目付費,按照藥品加成;三是歸置和監(jiān)管嚴(yán)重缺失;四是資源配置問題。
公立醫(yī)院改革進展緩慢的原因之一是,制約因素沒有消除,即醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)主動改革的環(huán)境條件和氛圍尚未建立,此外醫(yī)療衛(wèi)生改革更加尖銳地涉及到體制性、結(jié)構(gòu)性和機制性的矛盾,計劃經(jīng)濟條件下形成的利益格局很難突破。
此外,補償政策基本沒有到位,財政補貼占醫(yī)療機構(gòu)收入的比重僅為6.9%,不足人員工資的30%,在工資、管理費用、各種醫(yī)用價格上漲的同時,多數(shù)技術(shù)服務(wù)收費價格較低,不能補償醫(yī)療服務(wù)中的成本消耗,醫(yī)療機構(gòu)只能從藥品銷售、醫(yī)療設(shè)備檢查和開展新特項目中得到補償,致使一些醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為繼續(xù)扭曲。
目前公立醫(yī)院的籌資來源一來自于政府,二來自醫(yī)保,三是各種商業(yè)醫(yī)保及個人繳費。如果財政不給錢,醫(yī)保不報銷或少報銷,城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險接近6000億元,最后醫(yī)院只有患者,也就是現(xiàn)在大部分醫(yī)院的生存都是靠著病人兜底,由病人交錢發(fā)展醫(yī)院。
所以,我認(rèn)為現(xiàn)在的公立醫(yī)院,不是嚴(yán)格意義上的公立醫(yī)院,是患者醫(yī)院。因為主要資金來源是老百姓和患者交的錢。
我們正在試點支付制度改革,即在總額的控制下探索按人頭、按服務(wù)單元,組合型的支付制度。
另外,公立醫(yī)院改革必須建立醫(yī)務(wù)人員的激勵制度,體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價值的薪酬制度;在社會上形成醫(yī)務(wù)工作者風(fēng)氣,體現(xiàn)醫(yī)生尊嚴(yán);另外要明確醫(yī)生職業(yè)晉升機制和約束機制,約束醫(yī)生行為。
李玲:公立醫(yī)院改革是醫(yī)改的瓶頸。截至2009年底,我國共有公立醫(yī)院14086家,約占醫(yī)院總數(shù)的71%;2009年,公立醫(yī)院診療人次達17.1億,大致是醫(yī)院總診療人次的92.4%。因此,公立醫(yī)院改革是新醫(yī)改的重點和難點,真正讓老百姓感受到看病方便、便宜了,主要依靠公立醫(yī)院的改革。但公立醫(yī)院的改革目前還在試點階段,16個正在進行的城市試點還在摸石頭過河。
不過,基層醫(yī)療體制改革為公立醫(yī)院改革進行了實踐,一些路徑和手段可以應(yīng)用于公立醫(yī)院改革。
目前基本藥物制度只在基層實行,且取得了好的效果,但是由于基層和大醫(yī)院“雙軌制”,大醫(yī)院的逐利機制沒有改變,患者流向大醫(yī)院。要推動縣醫(yī)院回歸公益性,目前有效的抓手同樣是取消藥品加成,當(dāng)然,縣醫(yī)院服務(wù)范圍遠大于基層,可以制定縣醫(yī)院版基本藥物目錄,或者直接實行縣醫(yī)院的全部用藥統(tǒng)一量價掛鉤、招標(biāo)采購,這樣既能擴大投標(biāo)企業(yè)的市場,也能直接促進縣級公立醫(yī)院改革。
尹佳:直到現(xiàn)在很少有臨床醫(yī)生參與醫(yī)改,醫(yī)改也沒有解決不同層次的問題。
我每個單元時間只看20個病人,每個病人都詳細(xì)與之溝通,以減少醫(yī)患矛盾。其實有些病醫(yī)生也無能為力,但醫(yī)生能夠給患者提供一定的幫助。有的醫(yī)生一個單元時間看100個患者,這樣就無法保證質(zhì)量,而且即使是這樣的工作強度,工資卻并不高。有的老大夫退休工資只有4000元。
現(xiàn)在醫(yī)院的收費都低于勞動價值。醫(yī)院的運行費用、住院費和手術(shù)費都是賠錢的,手術(shù)大夫和麻醉大夫的人工費也很低。
醫(yī)生收入由基本工資、職務(wù)工資和獎金組成,主要來源是掛號提成,14元和7元的掛號費全歸醫(yī)生,特需門診的掛號費35%給醫(yī)生?,F(xiàn)在很多政策限制了醫(yī)生,人為降低了醫(yī)生收入。雖然允許醫(yī)院設(shè)立特需門診,但不能超過門診量的10%,醫(yī)生只能看大量普通門診號,薄利多銷。
俞光巖:公立醫(yī)院改革是一個難點,急也急不來,但是改好與否,影響面會很大?,F(xiàn)在藥品收入占醫(yī)院收入的40%~50%,如果取消藥品加成對綜合性大型醫(yī)院的影響較大。
醫(yī)改要和醫(yī)務(wù)人員待遇掛鉤,要落實好醫(yī)藥分開后,適當(dāng)調(diào)整醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價值,保證醫(yī)務(wù)人員應(yīng)有的收入,維持醫(yī)務(wù)人員有尊嚴(yán)的生活,從物質(zhì)層面給醫(yī)務(wù)人員動力。
伍冀湘:關(guān)于公立醫(yī)院改革中的總額預(yù)付問題,我們已經(jīng)開始執(zhí)行,去年超額了700多萬元,目前正在研究是由醫(yī)院承擔(dān)還是政府和醫(yī)院分擔(dān)。不過,在醫(yī)改過程中,醫(yī)院不會虧損,醫(yī)務(wù)人員的收入一定會增加,老百姓負(fù)擔(dān)一定會下降,這就是公立醫(yī)院改革的目標(biāo)。
責(zé)任編輯:陳竹軒
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