醫(yī)藥分業(yè)障礙不少
核心提示:如何主動推行“醫(yī)藥分業(yè)”?筆者以為,“醫(yī)藥分業(yè)”只是改革的結(jié)果或者說目標(biāo),而無法作為改革措施。其他方面的改革若到位了,即醫(yī)生成為自由執(zhí)業(yè)人,放開醫(yī)療服務(wù)定價,大部分公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括衛(wèi)生院和社區(qū)中心民營化,最終形成民營占主體、競爭充分的醫(yī)療服務(wù)供給格局,醫(yī)藥分業(yè)會作為自然結(jié)果出現(xiàn),無需主動推行;
如何主動推行“醫(yī)藥分業(yè)”?筆者以為,“醫(yī)藥分業(yè)”只是改革的結(jié)果或者說目標(biāo),而無法作為改革措施。其他方面的改革若到位了,即醫(yī)生成為自由執(zhí)業(yè)人,放開醫(yī)療服務(wù)定價,大部分公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括衛(wèi)生院和社區(qū)中心民營化,最終形成民營占主體、競爭充分的醫(yī)療服務(wù)供給格局,醫(yī)藥分業(yè)會作為自然結(jié)果出現(xiàn),無需主動推行;若其他方面的改革不到位,醫(yī)藥分業(yè)是推行不動的,硬推也只能是造假。正如“補(bǔ)償機(jī)制改革不到位,基本藥物零差價制度實行不了,補(bǔ)償機(jī)制改革到位了,根本就不需要推行基本藥物零差價制度”一樣。
政府若欲主動推行醫(yī)藥分業(yè)政策,目前面臨幾大根本性制約因素?!?/p>
根除“以藥補(bǔ)醫(yī)”難難難
“以藥補(bǔ)醫(yī)”體制使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法離開賣藥收益。必須承認(rèn)的事實是:所謂“以藥補(bǔ)醫(yī)”,醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賣藥收益主要還不是政策允許的那15%的合法加價收入(僅僅這15%的毛利根本談不上“以藥補(bǔ)醫(yī)”,即便是街頭菜販,毛利率也超過50%),而是藥品供應(yīng)商對醫(yī)院的隱形返利和支付給醫(yī)生的回扣,這部分收益才是“以藥補(bǔ)醫(yī)”的主體部分,這部分收益占到醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品銷售額的30%以上。盡管醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)生得到的這部分收入不合法,但這是我們無法回避的事實。
基本藥物零差價制度并沒有改變這一現(xiàn)象。按照北京市衛(wèi)生局現(xiàn)行政策,社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)實行藥品零差率及“收支兩條線”制度,2012年前,由政府支付的社區(qū)醫(yī)生公開年收入多在5萬元左右,2012年提高到7萬元左右。而根據(jù)筆者2008年的調(diào)研,朝陽、海淀和豐臺三地一些城中村的黑診所醫(yī)生年收入在15萬元左右,很難想象社區(qū)中心的醫(yī)生在年收入只有5萬~6萬元的情況下能夠安心社區(qū)醫(yī)療工作。今年2~3月份,筆者走訪了5家北京市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,至少有3個中心主任坦承即便是零差價藥品,返利和回扣收入也能達(dá)到藥品價格的10%~20%。
因此,僅僅取消合法的藥品加成(15%)、實施零差價,并不能消除“以藥補(bǔ)醫(yī)”體制。而依靠增加政府對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財政投入,也無法消除“以藥補(bǔ)醫(yī)”現(xiàn)象。況且,顯而易見的現(xiàn)實是財政沒有能力也不應(yīng)該補(bǔ)償醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全部賣藥收益,即15%合法加價加上隱性返利部分。目前,即便是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品零差價補(bǔ)貼,相當(dāng)一部分地區(qū)政府也沒有給予足額支付,甚至根本就沒有支付,河南、安徽、廣東一些衛(wèi)生院院長和社區(qū)中心主任就曾向筆者反映過這些情況。因此,試圖通過讓地方政府增加財政補(bǔ)貼的辦法來消除“以藥補(bǔ)醫(yī)”現(xiàn)象基本是行不通的。
“以藥補(bǔ)醫(yī)”體制的直接根源是政府人為壓低醫(yī)療服務(wù)價格。因此,欲根除“以藥補(bǔ)醫(yī)”體制,使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)有積極性放棄藥品零售業(yè)務(wù),必須提高醫(yī)療服務(wù)價格。通過提高醫(yī)療服務(wù)價格來建立“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”體制,通過“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”體制鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)生提高醫(yī)療服務(wù)水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,注重聲譽(yù),注重維護(hù)和改善醫(yī)患關(guān)系。
提高醫(yī)療服務(wù)價格有兩種方式。一種是直接放開醫(yī)療服務(wù)價格,如果現(xiàn)在要主動推行醫(yī)藥分業(yè),放開醫(yī)療服務(wù)價格是必要條件。另一種是改革現(xiàn)行醫(yī)保付費模式,由目前的按項目付費為主轉(zhuǎn)變?yōu)榘慈祟^付費、按病種付費和總額預(yù)付等打包付費模式為主,這事實上是變相提高醫(yī)療服務(wù)價格。在新的以打包付費為主體的醫(yī)保付費機(jī)制下,醫(yī)藥分業(yè)將會作為一個自然結(jié)果出現(xiàn):基于專業(yè)化分工和節(jié)約成本的考量,社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將會逐漸分離藥房,把門診用藥零售業(yè)務(wù)交給社會藥店,而自己專注于提供門診服務(wù)。
簡言之,目前要主動推行醫(yī)藥分業(yè)政策,需要以政府主動提高醫(yī)療服務(wù)價格為必需的配套政策。而現(xiàn)在,衛(wèi)生行政部門為實現(xiàn)其消除“以藥補(bǔ)醫(yī)”體制的承諾,也希望能夠提高醫(yī)療服務(wù)價格。
扭曲的“不兼容”體制
醫(yī)療機(jī)構(gòu)若剝離其門診藥房,則意味著其門診藥房工作人員失去了留在醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作的理由。從全社會角度講,這部分藥房工作人員可以到社會藥店工作,人力資源可以得到優(yōu)化配置,并不會導(dǎo)致藥學(xué)專業(yè)人才的浪費;但是從個人角度講,他們中一部分人是不愿意離開公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的,因為在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作是國有事業(yè)單位身份,一方面有一個穩(wěn)定的鐵飯碗,另一方面更重要的是,國有事業(yè)單位職工的退休金顯著高于企業(yè)職工身份的退休金,因此,其中相當(dāng)一部分門診藥房職工會反對將其剝離。
“以藥補(bǔ)醫(yī)”體制的深層次根源是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)(國有事業(yè)單位)主導(dǎo)的醫(yī)療服務(wù)供給格局和市場經(jīng)濟(jì)體制的不兼容,是整個經(jīng)濟(jì)體制已經(jīng)是市場經(jīng)濟(jì)體制而又堅持公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)主導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)供給格局導(dǎo)致的體制扭曲。
徹底取消門診藥房
討論種種,最為關(guān)鍵的問題是,如何做才是真正的醫(yī)藥分業(yè)?目前,醫(yī)生處方藥品時重要的考量因素是藥品回扣,實現(xiàn)藥品回扣的一個必要條件就是“統(tǒng)方”,即醫(yī)藥代表能夠準(zhǔn)確統(tǒng)計醫(yī)生開方賣藥的數(shù)量,然后按照相應(yīng)的藥品銷售量(處方量)給醫(yī)生提成(即回扣),只要是由醫(yī)院自己賣藥,每個醫(yī)生處方和藥品零售量之間的一一對應(yīng)關(guān)系就非常明了,“統(tǒng)方”就很容易,從而回扣也就能夠順暢地進(jìn)行,而相應(yīng)的醫(yī)生處方行為就會受到回扣左右。切斷回扣行為的一個有效措施是使“統(tǒng)方”難以進(jìn)行,使得醫(yī)藥代表無法統(tǒng)計醫(yī)生的處方量,從而無法按處方給醫(yī)生提成。一旦無法“統(tǒng)方”,回扣就很難進(jìn)行,因為醫(yī)藥代表沒有了給提成的依據(jù)。
而要使得“統(tǒng)方”變得非常困難甚至根本不可行的最有效措施就是醫(yī)藥分業(yè),一旦患者能夠拿著醫(yī)生處方自由選擇藥店購買(前提是藥店要足夠多),處方流向就變得很分散并且不確定,藥品零售量和每個醫(yī)生處方之間的一一對應(yīng)關(guān)系就難以統(tǒng)計了,醫(yī)藥代表就很難“統(tǒng)方”了。
一旦醫(yī)生的處方不再和回扣掛鉤,醫(yī)生的處方行為就不再和賣藥收益掛鉤。所以,醫(yī)藥分業(yè),眾多藥店承擔(dān)門診用藥零售職能是消除回扣、使廉價藥回歸的有效手段。這里強(qiáng)調(diào)一點,只有醫(yī)藥分業(yè)才具有這個功能,藥房托管等做法沒有這個功能。因為只要仍然在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部賣藥,處方量和藥品零售量的一一對應(yīng)關(guān)系就仍然存在,醫(yī)藥代表就能夠“統(tǒng)方”。同樣的邏輯,醫(yī)藥分業(yè),必須是多家藥店參與門診用藥零售業(yè)務(wù),不能由一家(連鎖)藥店壟斷,否則這種一一對應(yīng)關(guān)系就會存在,“統(tǒng)方”就能進(jìn)行。
從另一個角度講,醫(yī)藥分業(yè)的優(yōu)勢在于患者可以在眾多社會藥店中自主選擇任一家藥店購藥,從而充分利用多家藥店間的自由競爭,實現(xiàn)藥價的降低和藥事服務(wù)質(zhì)量的提高。
因此,真正的醫(yī)藥分業(yè),要真正將醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)生的診療行為與賣藥的利益關(guān)系徹底切斷,而不是表面上的切斷。另外,必須將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診藥房徹底取消,不得保留或者變相保留(如租賃、承包、藥房托管等),醫(yī)院住院藥房可以保留,但必須嚴(yán)格限制住院藥品目錄范圍,且病人不得帶藥出院。只要醫(yī)院門診藥房沒有真正予以關(guān)閉,醫(yī)藥分業(yè)就不可能達(dá)到切斷醫(yī)生與處方的利益鏈關(guān)系的目的,也就不可能真正降低藥品價格。而且,需要特別指出的是,租賃、承包和藥房托管這類冒牌的醫(yī)藥分業(yè)形式會創(chuàng)造新的壟斷聯(lián)盟乃至新的既得利益者,為未來實施真正的醫(yī)藥分業(yè)帶來嚴(yán)重障礙。
基于以上原因,醫(yī)保部門必須擴(kuò)大醫(yī)保定點藥店的范圍,必須制定清晰的醫(yī)保藥店資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn),不管藥店的所有制性質(zhì)、規(guī)模大小、所處位置、是單體藥店還是連鎖藥店,只要達(dá)到標(biāo)準(zhǔn),均應(yīng)一視同仁,及時授予醫(yī)保定點資質(zhì),不得以任何理由拒絕。如果只授予少數(shù)藥房醫(yī)保定點資質(zhì),甚至只將少數(shù)醫(yī)保定點藥房納入醫(yī)藥分業(yè)的試點范圍,哪怕是國有性質(zhì)的藥房或者是大型連鎖藥房,都不可避免地會形成新的藥品回扣利益鏈,醫(yī)藥代表同樣能夠很輕松地從少數(shù)試點藥店那里“統(tǒng)方”并向醫(yī)生提供回扣,而且政府的監(jiān)管難度也會更大、效果會更差。
另外,筆者以為,必須完整保留社會藥店自主選購藥品的權(quán)利,不得要求社會藥店參與政府集中招標(biāo)采購。社會藥店采購省級招標(biāo)平臺確定的中標(biāo)藥品品種,可以規(guī)定其零售價格不得高于省級招標(biāo)平臺的中標(biāo)價格。這樣做,是為了避免由于招標(biāo)價格過高造成的藥品價格虛高問題,同時可以最大限度地保證基本藥物的配齊率,保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為的正常開展。
簡言之,只要參與試點的藥店數(shù)量不夠多、彼此之間的競爭不夠充分,醫(yī)藥分業(yè)試點就很可能會產(chǎn)生弊大于利的結(jié)果,至少不能實現(xiàn)預(yù)期效果,從而授予那些反對醫(yī)藥分業(yè)者以口實。制度設(shè)計之初,應(yīng)該充分考慮到這一點。
醫(yī)生成為自由執(zhí)業(yè)人,放開醫(yī)療服務(wù)定價,大部分公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括衛(wèi)生院和社區(qū)中心民營化,最終形成民營占主體、競爭充分的醫(yī)療服務(wù)供給格局,醫(yī)藥分業(yè)會作為自然結(jié)果出現(xiàn),無需主動推行。
責(zé)任編輯:中國醫(yī)藥網(wǎng)
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