醫(yī)改推行艱巨而復(fù)雜，國(guó)家陸續(xù)出臺(tái)了一系列新舉措，從醫(yī)保支付改革和總額控制到藥品定價(jià)與流通環(huán)節(jié)費(fèi)用控制，從公立醫(yī)院改革到取消藥品加成試點(diǎn)，是否就能掃除之前的所有困惑與尷尬，做到有效調(diào)控和降低醫(yī)療費(fèi)用？醫(yī)改調(diào)控的難點(diǎn)與新的問(wèn)題點(diǎn)又在哪里？

一．醫(yī)保支付改革是否萬(wàn)能的靈丹妙藥？

 醫(yī)保支付改按治療路徑進(jìn)行總額控制，利弊參半。簡(jiǎn)單按不同等級(jí)醫(yī)院某一病癥平均治療費(fèi)用進(jìn)行調(diào)控，并沒(méi)有考慮患者基礎(chǔ)情況和醫(yī)院基礎(chǔ)情況的差異，輕度患者就會(huì)成為新的過(guò)度醫(yī)療對(duì)象，很多病癥是多病種合并病癥，按單一治療路徑處理費(fèi)用不夠用，按多治療路徑疊加處理同樣會(huì)成為新的費(fèi)用超支漏洞。醫(yī)院硬件設(shè)施投入與醫(yī)療服務(wù)水平得不到差異化體現(xiàn)，也會(huì)造成新的不平衡。

醫(yī)保部門(mén)由被動(dòng)支付改為主動(dòng)監(jiān)管核查，權(quán)限調(diào)整后也面臨著人員經(jīng)驗(yàn)水平、處理能力以及抗腐能力的一系列考驗(yàn)。

二．藥價(jià)調(diào)控措施是否切實(shí)可行？

新出臺(tái)的藥品流通環(huán)節(jié)價(jià)格管理暫行辦法會(huì)導(dǎo)致企業(yè)千方百計(jì)提高新產(chǎn)品出廠或進(jìn)口價(jià)格，造成更大幅度的虛高；對(duì)老產(chǎn)品缺乏合理運(yùn)作費(fèi)用支撐和利潤(rùn)支撐。新政策對(duì)高價(jià)銷售企業(yè)出廠價(jià)格與流通環(huán)節(jié)價(jià)格中營(yíng)銷費(fèi)用重復(fù)設(shè)計(jì)和制定，造成藥價(jià)進(jìn)一步合理虛高；對(duì)底價(jià)運(yùn)行企業(yè)和新品企業(yè)未預(yù)留生存和發(fā)展的合理基礎(chǔ)費(fèi)用和利潤(rùn)空間。進(jìn)口藥、受單獨(dú)定價(jià)和政府采購(gòu)價(jià)格保護(hù)的合資藥、大企業(yè)品牌藥、有活動(dòng)能力的高價(jià)藥將成為新的價(jià)格合理虛高集中區(qū)域。而對(duì)真正拉低藥品價(jià)格的國(guó)內(nèi)中小企業(yè)產(chǎn)品缺乏合理保障和公平競(jìng)爭(zhēng)的同等權(quán)利。藥價(jià)受限后醫(yī)療費(fèi)用、器械、耗材等其他環(huán)節(jié)會(huì)成為新的醫(yī)療費(fèi)用虛高環(huán)節(jié)，政策不受限就是其最好的金字招牌。自費(fèi)病人也將成為醫(yī)療費(fèi)用大幅上漲新的唐僧肉。

三．藥品掛網(wǎng)采購(gòu)和醫(yī)院二次議價(jià)是否降低藥價(jià)的法寶？

從寧夏模式、寧波模式再到安徽模式、福建模式，藥品掛網(wǎng)采購(gòu)價(jià)格越拉越低，藥價(jià)降低的同時(shí)醫(yī)藥企業(yè)生存維艱，降價(jià)的企業(yè)在市場(chǎng)中無(wú)法生存，未降價(jià)的企業(yè)也被剝奪了市場(chǎng)的參與權(quán)利，企業(yè)為保標(biāo)要投入更多的費(fèi)用開(kāi)支加重負(fù)擔(dān)。醫(yī)院二次議價(jià)也更多成為補(bǔ)貼醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用支出和各項(xiàng)合理與不合理收入的直接來(lái)源。民眾的滿意度并沒(méi)有大幅度提高也沒(méi)有從中大幅度直接受益。

四．取消藥品加成與公立醫(yī)院改革是否完全奏效？醫(yī)改的尷尬圍城如何突圍？

公立醫(yī)院改革困難重重，政府投入無(wú)法有效滿足和有效激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)良性運(yùn)行，行業(yè)監(jiān)管力度和醫(yī)師行業(yè)道德規(guī)范不能充分到位，沒(méi)有醫(yī)療體制的良性保障和監(jiān)管力度，醫(yī)院和醫(yī)生只是被動(dòng)參與，不合理的問(wèn)題堵了一處缺口，必然會(huì)從其他新的缺口再度管涌。醫(yī)療服務(wù)對(duì)民眾而言就無(wú)法評(píng)價(jià)和感受服務(wù)二字。即使象北京這樣從香港引入總藥劑師，象上海這樣由醫(yī)保部門(mén)負(fù)責(zé)招標(biāo)，繁雜而浩瀚的監(jiān)管工程實(shí)施起來(lái)并不樂(lè)觀。正在試行的一些重點(diǎn)醫(yī)院取消藥品加成，提高診療費(fèi)、掛號(hào)費(fèi)，由政府買單的方式效果有限，以械養(yǎng)醫(yī)、以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)正在逐漸替代以藥養(yǎng)醫(yī)，對(duì)于民生、國(guó)家和企業(yè)以及醫(yī)院負(fù)擔(dān)依舊沉重。

醫(yī)改的萬(wàn)里征途必須是政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)和民眾多方利益訴求相統(tǒng)一和最終達(dá)成一致才有望畫(huà)上句號(hào)。以藥養(yǎng)醫(yī)是源于政府財(cái)政投入不足、醫(yī)療機(jī)構(gòu)市場(chǎng)化自行無(wú)序發(fā)展的過(guò)度行為，完全由國(guó)家負(fù)擔(dān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用開(kāi)支不現(xiàn)實(shí)，將藥價(jià)虛高的罪名歸于醫(yī)藥企業(yè)歸于底價(jià)招商又打錯(cuò)了對(duì)象。合理有效的方式只能是既合理保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)需要，又保留一定的獎(jiǎng)勵(lì)利潤(rùn)供醫(yī)院支配，但同時(shí)要將行業(yè)監(jiān)管力度和從業(yè)道德規(guī)范實(shí)施到位，當(dāng)患者的利益成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者的共同利益，醫(yī)療機(jī)構(gòu)真正以為患者服務(wù)為宗旨，合理有效降低醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理運(yùn)行費(fèi)用，改革才會(huì)見(jiàn)到真正的曙光。對(duì)于醫(yī)藥企業(yè)也是同樣，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)和患者三者利益統(tǒng)一才能平衡發(fā)展。否則國(guó)家倡導(dǎo)醫(yī)改十幾年，政府很辛苦，醫(yī)藥企業(yè)有苦難言，醫(yī)療機(jī)構(gòu)莫衷一是，百姓并沒(méi)有見(jiàn)到實(shí)惠。在現(xiàn)行體制下患者并沒(méi)有平等的話語(yǔ)權(quán)和相應(yīng)的專業(yè)糾錯(cuò)能力，只能是被動(dòng)消費(fèi)、被動(dòng)選擇，還惟恐被用錯(cuò)了藥，開(kāi)錯(cuò)了刀。并不能參與到對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的滿意度評(píng)價(jià)中，象其他商品銷售一樣進(jìn)行高消費(fèi)投訴和舉報(bào)。唯一能做的就是加強(qiáng)自我保健，少得病少看病少折騰。只有某一天患者的地位和選擇能力得到提高，成為上帝，醫(yī)療機(jī)構(gòu)才會(huì)成為名副其實(shí)的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，醫(yī)改的種種尷尬和困惑才可能消除。