全國兩會期間，眾多知名醫(yī)藥企業(yè)家抨擊藥品招標(biāo)采購中的“二次議價”，稱危害甚大，建議政府謹(jǐn)慎啟動二次議價試點(diǎn)。

與兩會上醫(yī)藥界代表觀點(diǎn)不同的是，醫(yī)藥界的專家和教授們呼吁早日給“二次議價”放行，認(rèn)為“禁止二次議價的政策違背了基本的經(jīng)濟(jì)規(guī)律”。

利益之間的博弈，帶來了諸多問題，如何在醫(yī)院、企業(yè)、患者三方之間尋找到一個利益均衡點(diǎn)，可能是“二次議價”這一單一政策的存廢所無法解決的問題。

“二次議價”未必是藥價虛高的良方

2012年11月初，江蘇省常熟市率先開始了“二次議價”試點(diǎn)。當(dāng)人們正對于“二次議價”拭目以待時，兩個月后，蘇州多家公立醫(yī)院要求藥商按照銷售額的5%到20%向醫(yī)院返利一事被央視《焦點(diǎn)訪談》曝光。

2013年1月15日，江蘇省物價局下發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范和加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品加價率管理的通知》。要求該省醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行藥品價格政策，不得與藥品生產(chǎn)、流通企業(yè)進(jìn)行“二次議價”或變相“二次議價”，牟取不正當(dāng)利益。

江蘇常熟的“試點(diǎn)”，倉促間畫上句號。

2010年，衛(wèi)生部等七部委聯(lián)合制定的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購工作規(guī)范》。其中明確規(guī)定，“醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照合同購銷藥品，不得進(jìn)行‘二次議價’，嚴(yán)格對藥品采購發(fā)票進(jìn)行審核，防止標(biāo)外采購、違價采購或從非規(guī)定渠道采購藥品。”

禁止“二次議價”的理由是防止在“二次議價”過程中可能出現(xiàn)的腐敗問題。多位專家認(rèn)為，如果“二次議價”的口子一開，藥物統(tǒng)一招標(biāo)就會名存實(shí)亡。

然而，有些人并不看好統(tǒng)一招標(biāo)。湖北省藥監(jiān)局副局長劉漢卿就曾在一次采訪中說：“醫(yī)改中最為嚴(yán)重的問題就是醫(yī)生收受藥品回扣。藥品差價率管制、禁止‘二次議價’、省級招標(biāo)等政策，是導(dǎo)致醫(yī)生收受回扣泛濫成災(zāi)等一系列嚴(yán)重問題的根源。”

中國社會科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所，微觀經(jīng)濟(jì)研究室主任朱恒鵬在其文章《醫(yī)院應(yīng)該有議價權(quán)》中也提到，“順加作價政策、禁止二次議價、認(rèn)為壓低醫(yī)療服務(wù)價格的體制以及公立醫(yī)院的行政壟斷地位，是公立醫(yī)院藥價虛高的根源。”

他們認(rèn)為，要解決藥價虛高、醫(yī)生回扣、藥物濫用、醫(yī)患矛盾、藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)行為扭曲等一系列嚴(yán)重問題，就必須讓醫(yī)生的收入陽光化。應(yīng)該取消藥品差價率管制政策，允許醫(yī)院“二次議價”，允許醫(yī)院獲取購銷差價。中國社科院助理研究員，北京大學(xué)、斯坦福大學(xué)博士后陳秋霖告訴中國網(wǎng)醫(yī)藥頻道記者：“統(tǒng)一招標(biāo)在造成藥價虛高方面有責(zé)任，但‘二次議價’未必是解決藥價虛高的良方。”

他認(rèn)為，造成藥價虛高的原因是多方面的。統(tǒng)一招標(biāo)政策的不完善，主要表現(xiàn)在招標(biāo)只招價不招量，這樣談判的籌碼就降低了。醫(yī)生拿回扣、開高價藥等問題的根源在于醫(yī)生的工資機(jī)制和“以藥養(yǎng)醫(yī)”的機(jī)制。在國內(nèi)，醫(yī)生的收入是十分不平等的，再加上行業(yè)內(nèi)監(jiān)管的嚴(yán)重缺失導(dǎo)致了醫(yī)生“敢于向不法收入伸手”。

衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心藥物政策研究室主任傅鴻鵬也持有同樣的觀點(diǎn)，他告訴記者：“放開“二次議價”或許能切斷醫(yī)院與藥企的利益鏈，但是醫(yī)生與藥企的利益鏈仍無法切斷。‘二次議價’其實(shí)是把原來的暗箱操作一分為二，醫(yī)院的灰色收入公開了，但是從桌下塞給醫(yī)生的暗扣仍然存在。醫(yī)生決定是否開藥、開藥的多少，使得最終醫(yī)藥代表還是會求醫(yī)生。”

允許“二次議價”，只是使醫(yī)院在與藥商談判時更主動，能夠提出更多讓藥商降價的借口，但不會明顯降低藥價，因?yàn)獒t(yī)院會隱藏利潤，公布高價。零利率也不是控制藥價的好辦法。新的補(bǔ)償機(jī)制沒有建立，醫(yī)院依靠藥品的差價。零利率其實(shí)是把原來的加成收入也轉(zhuǎn)為灰色收入。

“二次議價”擠壓“灰色空間”

比起藥品價格的高低，作為患者，更加關(guān)心的是藥品是否對疾病有幫助，能否買到自己需要的藥品。

全國人大代表、河北石藥集團(tuán)董事長蔡東晨表示：“一旦議價權(quán)下放至醫(yī)院，它的二次議價能力非常強(qiáng)，制藥企業(yè)只有兩種選擇，要么失去價格底線，要么失去市場。”

“‘二次議價’使我們這些搞藥的企業(yè)感到無所適從。”江蘇揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)董事長徐鏡人說：“誰不想低價？但是我們的人工成本越來越高，而我們賣的價格越來越低。”

藥品成本的增加、價格的降低對于一些低價藥、利潤空間低的藥品而言，這無疑將是一個噩耗。“當(dāng)發(fā)現(xiàn)50%以上零售價低于生產(chǎn)成本時，我認(rèn)為藥品質(zhì)量是無法保證的。”陜西楊凌東科麥迪森藥業(yè)董事長趙東科表示。

2012年8月份，上?？袢〉鞍坠?yīng)告急，在夏季狂犬病高發(fā)時期，2012年上半年人均用量減少了26%。

造成“倒掛現(xiàn)象”的原因就是，受上海市藥品限價政策的影響，狂犬病免疫球蛋白進(jìn)入上海市場的供貨價一直維持在150元每支(200單位)，遠(yuǎn)低于其他省市。連續(xù)三年限價政策不變，讓廠家紛紛放棄了上海市場。

同樣的情況也發(fā)生在江蘇省，在常熟市的“二次議價”試行期間，大型外企不買賬，在大智慧財經(jīng)中心《常熟二次議價大型外企拒接招 產(chǎn)品比例驟降》的報道中提到，經(jīng)一位大型跨國藥企醫(yī)藥銷售經(jīng)理證實(shí)外資產(chǎn)品的用藥比例從20%下降到了12%。

記者在采訪西安漢豐藥業(yè)市場總監(jiān)孫輝時，他稱：“對企業(yè)來說，全國20多個省級集中招標(biāo)已經(jīng)吃不消，一邊耗費(fèi)大量人財物力，一邊還要面對法律風(fēng)險，若推行“二次議價”對企業(yè)無疑是雪上加霜。企業(yè)利潤將會被進(jìn)一步打壓，使得企業(yè)無心技改及研發(fā)投入，超低價的藥品必然存在質(zhì)量及安全隱患，微利無利會打消企業(yè)生產(chǎn)積極性，直接導(dǎo)致少產(chǎn)甚至不產(chǎn)。”

一個改革解決不了所有問題

英國政府在1957年實(shí)施了“藥品價格調(diào)控計(jì)劃”，通過控制制藥企業(yè)的利潤水平，間接控制出售給公共機(jī)構(gòu)品牌藥和專利藥的價格。制藥企業(yè)可自行制定專利處方藥價格，利潤一般被控制在銷售收入或資本收益的17%~21%。當(dāng)制藥企業(yè)實(shí)際凈利潤超過目標(biāo)利潤的25%時，可降低一種或幾種藥品的價格，以保證凈利潤下降到目標(biāo)水平，或?qū)⒐境~利潤轉(zhuǎn)交給衛(wèi)生部。

在英國，如果公司的利潤只有目標(biāo)利潤的50%或更低，公司可向衛(wèi)生部申請?zhí)岣咚幤穬r格，使其利潤達(dá)到目標(biāo)利潤的80%。政府只針對專利藥和品牌藥進(jìn)行合理的利潤控制。實(shí)時利潤的調(diào)整使在保證藥品價格合理的同時，讓制藥企業(yè)同時具備持續(xù)開發(fā)新藥的能力。

朱恒鵬也曾提到，“藥品價格的制定可以參照日本的做法，每兩年一次動態(tài)調(diào)整藥品價格，逐步壓縮醫(yī)院的加價空間，同時提高醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價格，維持醫(yī)療收支平衡。必須注意的是，動態(tài)調(diào)整藥品價格的同時，不能降低醫(yī)保支付水平，必須保證醫(yī)院的實(shí)際收入水平不會因此下降。否則，醫(yī)院和醫(yī)藥公司會虛抬藥品采購價格，然后讓醫(yī)院以返利和回扣形式獲得賣藥收益，政府將無從獲得真實(shí)的藥品采購價格，價格調(diào)整將失去依據(jù)。”

其實(shí)，如何破解“藥價虛高”，在我國也有成功的案例。

“閔行模式” 借助信息化系統(tǒng)，閔行再造了藥品供應(yīng)流程：首先，在貫徹全市藥品集中招標(biāo)采購政策基礎(chǔ)上做“二次遴選”，實(shí)行“一藥一品一規(guī)一配送”，對供應(yīng)商承諾單一來源，杜絕二次促銷。其次，將醫(yī)院藥品流通中藥品所有權(quán)和管理權(quán)讓渡給藥品物流供應(yīng)商，藥房實(shí)行存貨托管，從經(jīng)濟(jì)上實(shí)現(xiàn)“醫(yī)藥分離”。第三，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“收支分離”，醫(yī)院藥品收入全額上繳財政專戶，統(tǒng)一結(jié)算貨款。三記“重拳”斬斷了醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過藥品銷售獲利的利益鏈。

統(tǒng)計(jì)顯示，閔行公立醫(yī)院藥品采購成本從改革前的8.2%降低到4%，僅相當(dāng)于全國平均成本的35%。根據(jù)官方數(shù)據(jù)，改革七年，閔行區(qū)已為群眾節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用4億多元。

“閔行模式”提醒必須加強(qiáng)藥品購銷流程的管理，加強(qiáng)對于醫(yī)院的監(jiān)督。陳秋霖在接受采訪時也提到，必須加強(qiáng)監(jiān)督，無論是政府監(jiān)督還是行業(yè)內(nèi)的監(jiān)督。就像香港的律師行業(yè)，雖然律師是高薪行業(yè)，但一旦被發(fā)現(xiàn)，便會被吊銷律師資格。

中國醫(yī)藥企業(yè)家協(xié)會會長于明德在談到“二次議價”時也表示，“嚴(yán)肅法紀(jì)要自上而下。加強(qiáng)監(jiān)督應(yīng)內(nèi)外并舉。”

如何實(shí)現(xiàn)藥品價格和藥品質(zhì)量的雙贏？我們需要借鑒國內(nèi)外成熟的經(jīng)驗(yàn)，讓患者用到實(shí)惠、放心的藥。用朱恒鵬主任的話說“一個改革肯定解決不了所有問題，放開‘二次議價’只是使藥品流通和藥品購銷走向正?；瑴p少回扣的范圍和幅度。”中國網(wǎng)3月14日訊 (劉永曉 孔彬彬)

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