2010年，衛(wèi)生部等七部委聯(lián)合制定的《醫(yī)療機構(gòu)藥品集中采購工作規(guī)范》（衛(wèi)規(guī)財發(fā)[2010]64號）明文規(guī)定，“醫(yī)療機構(gòu)按照合同購銷藥品，不得進行二次議價。嚴格對藥品采購發(fā)票進行審核，防止標外采購、違價采購或從非規(guī)定渠道采購藥品。”而去年以來，傳出了有意放開“二次議價”的風聲，此后，關(guān)于放開與否，爭議相當大。

筆者認為，如果國家真的放開“二次議價”，無外乎有3種可能：

第一種可能，從2000年開始實施的藥品統(tǒng)一招標制度，其美好初衷到今天已經(jīng)變了樣，國家可能希望通過“二次議價”進行政策微調(diào)。

第二種可能，雖然明文禁止“二次議價”，但事實上，暗地里的“二次議價”乃至“多次議價”從未停止，變成了明的“潛規(guī)則”。既然禁不住，那索性就放開了，讓“潛規(guī)則”在陽光下運行，激勵醫(yī)療機構(gòu)自行探索相關(guān)運行模式，也算往市場化前進了一步。

第三種可能，盡可能減少對市場競爭的行政干預(yù)是新一屆政府的要求，也是中國市場經(jīng)濟發(fā)展的必然選項。而藥品統(tǒng)一招標制度的那些弊端，與市場經(jīng)濟的要求背道而馳，因此，放開“二次議價”也許是在藥品統(tǒng)一招標政策上埋下的伏筆，打開一條小口子，以待時變。

如果公開推行如果推行“二次議價”，對醫(yī)藥行業(yè)各方來說，可謂“幾家歡喜幾家愁”。

首先，對于大部分醫(yī)藥企業(yè)而言，一定壓力不小。企業(yè)在招標時要過五關(guān)、斬六將，“二次議價”環(huán)節(jié)，必定還得繼續(xù)使勁。還有一些企業(yè)擔心，到了醫(yī)療機構(gòu)這個端口，“二次議價”也未必是終點。假設(shè)“二次議價”實施，可能會導(dǎo)致最終價格低于原本各省的中標價，藥品價格必然進一步降低，由此，企業(yè)本來就不高的利潤也可能因此受損，還有可能出現(xiàn)省級采購價格不一致的情況，無形中增加了藥企銷售的難度。

對于醫(yī)院來說，上述舉措則有可能較大地激發(fā)他們降低藥價的積極性，因為醫(yī)療機構(gòu)的行為是合法化的。更重要的是，“二次議價”的實施，可以讓醫(yī)療機構(gòu)自行組織招標，讓一次招標所規(guī)定的價格和品種與醫(yī)院實際采購脫鉤。當然，醫(yī)院的采購價格基本都會低于一次招標的價格。但是，即使藥品采購價格降低，降低后的價格不公之于眾的話，也并不一定會（很可能基本不會）體現(xiàn)在患者拿藥的價格上，其中的一塊利潤就是院方所有了。

而對于政府下屬的招標辦而言，“二次招標”可能令其陷入尷尬，因為這一舉措會讓醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)藥企業(yè)從明面上繞開他們進行。另外，如果“二次議價”合理合法且有效，那么，為什么不取消第一次的議價，直接把二次議價變成第一次議價呢？這本身就有點悖論的味道。

各方權(quán)益猜想“二次議價”從暗扣到明扣，可能意味著藥品價格機制開始向市場化邁進一點，把以前雖然無處不在但也只能在暗地進行的回扣擺在了明處。按照過去的做法，省級招標只招標定價但不采購藥品，且不允許“二次議價”，這就意味著藥企只能按政府確定的中標價向醫(yī)院銷售藥品，不能進行公開的價格競爭，但是，“暗交易”從未停止。

現(xiàn)在“二次議價”如果擺上臺面，首先，醫(yī)院獲得了公開和合法的議價權(quán)；其次，對提高政府公信力也有一定的好處。以前招標的價格和規(guī)格都由招標機構(gòu)規(guī)定，醫(yī)院只能被動執(zhí)行，那么，當出現(xiàn)藥品質(zhì)量問題和藥品價格虛高問題，最大責任就在政府，如果允許“二次議價”，醫(yī)院就必須承擔更大的責任。

最后，對于部分過分依賴高價格、高回扣來搶奪市場的企業(yè)而言，他們會比較歡迎“二次議價”，因為操作空間大了，這對于那些靠療效打天下但操作空間不大的企業(yè)來說，可能就不是福音。

現(xiàn)實一種雖然從某種意義上說，“二次議價”可能相對“一次議價”更符合市場化的方向，筆者從一些訪談中也聽到有部分贊同的意見。但是，筆者認真分析了推行“二次議價”的利弊，發(fā)現(xiàn)不少問題，這些問題可能沒有被很多人關(guān)注到。具體來說有以下三方面：

一是該做法的推行可能會讓醫(yī)療行業(yè)的問題復(fù)雜化。更具體的原因上文已有部分說明，在此不贅述。二是在藥品統(tǒng)一招標這個大局不變的原則下，僅僅對政策進行微調(diào)，其實作用是相當有限的。即便醫(yī)院通過“二次招標”降低了價格，前面已分析過，這種降低的價格對老百姓來說獲益并不大，他們不會深切感受得到，只是利益格局的調(diào)整而已。第三，實施“二次議價”，最終會否還是由制藥企業(yè)來買單值得考慮。

據(jù)筆者了解到的江蘇試點的情況，目前還是“政府找錢、衛(wèi)生局出面、醫(yī)藥配送公司打款、制藥企業(yè)掏錢”的支付路徑。值得繼續(xù)關(guān)注。

業(yè)內(nèi)一些專家和學者認為，“二次議價”只是一個治標的策略，還不能從根本上解決目前醫(yī)生收回扣、醫(yī)患關(guān)系緊張及“看病難”、“看病貴”等問題。這是自然的，如果藥品統(tǒng)一招標制度不進行更深入的改革，只實施“二次議價”，那當然不可能解決目前所有的問題。

鑒于此，“二次議價”是否放開，還需多方權(quán)衡，量力而為。