“此藥不能報銷，違規(guī)原因是未能通過階梯用藥審核。”從2013年2月開始，當浙江省人民醫(yī)院某醫(yī)生習慣性地敲入一種抗生素藥名時，電腦系統(tǒng)或許會彈出一則開藥未能通過市醫(yī)保部門審核的即時提醒。

而在該城的另一家醫(yī)院即浙江中山醫(yī)院，類似的提醒也出現(xiàn)在醫(yī)生開具處方的電腦中。“項目：天麻，規(guī)則名稱：中藥飲片超量，違規(guī)原因：超過普通病人限定用量（63克）”

“適應癥審核、階梯用藥審核、用法用量審核、重復用藥審核、安全用藥審核、大型檢查陽性率、抗生素合理應用……”一系列圍繞“處方即時審核”為中心的醫(yī)保監(jiān)管體制機制建設，正在杭州悄然展開。

從2009年起始的新一輪醫(yī)改已實施了5年，隨著醫(yī)保覆蓋面的全民擴容，醫(yī)保代表參保者購買醫(yī)療服務的中國醫(yī)療保障體系已基本確立。但作為出付費方，醫(yī)保通過談判等手段來實現(xiàn)高效“購買”高質(zhì)量醫(yī)療服務、控制醫(yī)療費用上漲的能力卻一直缺乏。因而，醫(yī)保作為撬動公立醫(yī)院改革、藥品流通體制改革的支點作用也未見明顯。

也正因此，盡管統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險（放心保）管理體制已達成共識，但究竟是統(tǒng)一到衛(wèi)生行政部門，還是人社部門，雙方仍舊各執(zhí)己見。主張由衛(wèi)生行政部門經(jīng)管的主要理由是可以“一手托兩家”，有效平衡醫(yī)療服務機構和醫(yī)保的關系，即衛(wèi)生部門更“懂醫(yī)”。但醫(yī)保部門對醫(yī)保基金支出的粗放式管理，也一直備受詬病。

顯然，提高醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管能力對醫(yī)保部門尤為迫切，也成為下一輪醫(yī)改攻堅期成敗的關鍵。對此，杭州意圖有所突破。

“強化醫(yī)保對醫(yī)療服務的監(jiān)控作用，引導醫(yī)療機構主動控制成本，同時加強監(jiān)管，規(guī)范診療行為。”杭州市醫(yī)保局局長謝道浦對記者表示，已在杭州實施的“醫(yī)保基金智能管理平臺”，加強了對醫(yī)療服務行為的監(jiān)管，直指開大處方、重復檢查、濫用藥品，甚至“騙保”等行為。

從杭州醫(yī)保部門的匯報資料中顯示，該系統(tǒng)是借鑒了國際上尤其是美國加拿大近30年的先進經(jīng)驗和積累，結合本地區(qū)醫(yī)保、醫(yī)藥等政策，旨在通過提高醫(yī)保管理機構的單據(jù)審核效率。既要防止“過度醫(yī)療”，又要防止“醫(yī)療缺失”，要在滿足客戶在有限的醫(yī)?；鹋c無限的醫(yī)療需求之間達到動態(tài)平衡并略有結余。

除了按現(xiàn)有醫(yī)保政策、目錄、用藥規(guī)范等審核處方，杭州醫(yī)保決策者們更希望借助這套體系積累醫(yī)療數(shù)據(jù)，為將來“由醫(yī)保經(jīng)辦機構與公立醫(yī)院通過談判方式確定服務范圍、支付方式、支付標準和服務質(zhì)量要求”提供支撐。

這也正是新醫(yī)改進入攻堅期的要求。即《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2013年主要工作安排》中強調(diào)：積極推動建立醫(yī)保經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構、藥品供應商的談判機制和購買服務的付費機制。

據(jù)悉，該杭州醫(yī)保基金監(jiān)管模式，在廣州、鄭州、柳州、銅陵、龍巖、?？?、荊州、武漢、湛江、佛山等地區(qū)也落地實施，并已得到人力資源和社會保障部（以下簡稱“人社部）與中央高層認可。

事實上，醫(yī)保加強對醫(yī)療服務行為的監(jiān)管工作，已經(jīng)悄然鋪開。據(jù)本報記者了解，人社部于2012年4月已下發(fā)《關于開展醫(yī)療服務監(jiān)控系統(tǒng)建設試點工作的通知》，遴選出18個省市進行試點。今年試點地區(qū)擴充到45個，杭州也被納入人社部試點范圍。

然而，真正要做到醫(yī)療保障制度成熟國家的醫(yī)保監(jiān)管水平，中國的醫(yī)保部門不僅需要通過信息技術手段進行精細化審核，而更重要的是要對醫(yī)療數(shù)據(jù)信息進行研發(fā)分析，轉(zhuǎn)型為專業(yè)性醫(yī)保經(jīng)辦機構。這條路還不算短。

醫(yī)保筑起“規(guī)則”監(jiān)管醫(yī)療行為

按照這些規(guī)則庫織就的“大網(wǎng)”，使得違規(guī)用藥、過度診療行為無所遁形。

每開具一份診療單、藥方單都會即時得到告知：是否通過醫(yī)保局的審核，已是杭州市各市屬醫(yī)院醫(yī)生們天天面對的事情。

“醫(yī)保覆蓋面擴大后，如何提高監(jiān)管能力，應對當前過度治療是首要命題。”浙江省人社廳醫(yī)保處有關人士對本報記者表示，杭州市現(xiàn)有參保人員800多萬，兩定機構1900多家，監(jiān)管難度很大。

因而，“智能審核”就成為監(jiān)管抓手。其中，“篩查醫(yī)療服務違規(guī)行為的規(guī)則，是開展醫(yī)療服務監(jiān)控工作的核心。”

據(jù)悉，杭州市醫(yī)保局對此的操作設計是：結合多種要素進行綜合與分類審核，靈活設置審核參數(shù)?？砂凑兆优y(tǒng)籌、公費、保健干部、職工醫(yī)保等不同類型的參保人員，針對限科室用藥、超量取藥、重復用藥、限二線用藥、過度理療審核、超適應癥用藥、診療項目合理性審核、檢查項目合理性審核等47項規(guī)則。

比如“合理用藥安全”檢查，是根據(jù)病人基本信息（性別、年齡、是否孕期、是否哺乳期、過敏史等）以及診斷、檢查/檢驗、手術等信息，對醫(yī)生所開具的病人用藥醫(yī)囑進行合理用藥安全檢查，其中包括11項規(guī)則。

從大分類上看，杭州醫(yī)保審核規(guī)則分為報銷規(guī)則與臨床規(guī)則。目前，上線規(guī)則（即實際實施的規(guī)則）為38個，34個報銷規(guī)則，4個臨床規(guī)則。

其中，報銷規(guī)則主要是杭州市醫(yī)保政策、三大醫(yī)保報銷目錄。

醫(yī)保政策諸如定點醫(yī)療機構醫(yī)療保險住院次均費用、平均住院天數(shù)、日均費用、藥品費用占總費用的比例、自費費用占總費用的比例、住院次均費用等關鍵指標。

“對報銷單據(jù)及其明細進行審核，并對審核出的問題單據(jù)進行解釋說明。報銷規(guī)則不只是目前政策其中的規(guī)定，而且還對政策進行了深度解讀。”杭州市醫(yī)保信息中心有關人士解釋。

報銷規(guī)則中還包含著一些“經(jīng)驗規(guī)則”，如“有針對參保人員的頻繁取藥、提前取藥、門診頻次異常等”。

除了報銷規(guī)則，杭州醫(yī)保局還大膽嘗試了“臨床規(guī)則”審核內(nèi)容。

所謂“臨床規(guī)則”是指，從醫(yī)學常識、醫(yī)理藥理知識庫，從藥品、診療項目、材料的適應癥限制、性別年齡用藥、診療用藥禁忌限制、病種常規(guī)診療及用藥劑量限制、臨床路徑特征等方面進行醫(yī)療服務監(jiān)控。簡言之，就是以臨床醫(yī)學經(jīng)驗來審核每一份治療方案。

由于醫(yī)療行為的復雜性如病人自身狀況、區(qū)域環(huán)境、藥物種類、治療習慣、耐藥性等不同，用什么治療方式（檢查、用藥、治療）很難有整齊劃一的方案。這也被稱作“醫(yī)療信息的不對稱性”，也是醫(yī)保監(jiān)管“過度醫(yī)療”的難點所在。

“臨床規(guī)則是我們找第三方專業(yè)公司根據(jù)國家法律、法規(guī)、藥典、文獻、藥品說明書、官方數(shù)據(jù)、醫(yī)學權威刊物……制定的。”杭州醫(yī)保信息中心有關人士表示。

所指第三方專業(yè)機構，即上市公司海虹控股(000503,股吧)下屬子公司中公網(wǎng)醫(yī)療信息技術有限公司（以下簡稱中公網(wǎng)），他們?yōu)楹贾菔嗅t(yī)保局提供了醫(yī)?；鹬悄軐徍讼到y(tǒng)，其中就包括規(guī)則庫的建立。

“我們是在和世界500強公司合作基礎上，經(jīng)過多年收集、整理國內(nèi)外醫(yī)（藥）的信息，通過與權威、專業(yè)機構合作，形成了自有知識產(chǎn)權的臨床知識庫，有上百名醫(yī)學、藥學專業(yè)人員實時更新、持續(xù)完善臨床知識庫。”中公網(wǎng)負責人劉雅玲對本報記者表示，并解釋“臨床知識庫”包括：三大目錄、藥典、處方集、行業(yè)醫(yī)學刊物、教科書、用藥指南、說明書、衛(wèi)生部臨床指南規(guī)范以及各醫(yī)學學會的疾病診療指南等工具書。

按照這些規(guī)則庫織就的“大網(wǎng)”，使得違規(guī)用藥、診療行為無所遁形。

以杭州市醫(yī)保局按此智能審核系統(tǒng)2013年3月份對杭州某公立醫(yī)院的處方審核結果為例，審核出的違規(guī)用藥、診療行為問題包括：藥品超量、超限定頻次、階梯用藥審核、超適應癥用藥、超適應癥診療項目、用藥安全審核、中藥飲片超量、重復收費、不合理入院等等，每一項均有量化分析，如問題單據(jù)中藥品超量30%、階梯用藥審核9%、重復用藥9%、超適應癥用藥6%、超適應癥診療項目5%等。

每一份處方都面臨實時審核

改變粗放式管理模式，這是醫(yī)保部門的艱巨任務。

杭州醫(yī)保試圖構建全新的監(jiān)管系統(tǒng)，動力來自于全國醫(yī)保“擴面”后的監(jiān)管壓力。

從統(tǒng)計數(shù)據(jù)看出，醫(yī)?；鹬饾u成為醫(yī)療機構主要收入來源，2011年，醫(yī)?；鹬Ц顿Y金已占全國醫(yī)療機構總收入的56%。醫(yī)保保證供給與控制費用的雙重責任加重，從2007年到2011年，次均住院費用醫(yī)?；鹬Ц对鲩L了1823元，而次均費用則增長了2320元。這意味著醫(yī)保基金支付的增長幅度，趕不上住院費用的增長幅度。

“目前醫(yī)保監(jiān)管的主要矛盾是能力與發(fā)展跟不上。”浙江省人社廳醫(yī)保處有關人士對記者表示，浙江省醫(yī)保管理機構與編制按500萬參保人數(shù)設置，但到今年7月底，浙江省歸屬人保部門的醫(yī)保參保人數(shù)達到近4000萬人。

據(jù)該人士介紹，浙江省月平均有500萬人次診療，醫(yī)保局審核人員如果以每人每天審核200份計算（約1.5分鐘審核一份），在這1.5分鐘要翻閱藥品費、檢查費、治療費、手術費、其它費用、術中用藥、術中材料七個界面，有的醫(yī)院藥品費用、檢查費長達數(shù)十條、百余條。顯然，這樣審核量單靠現(xiàn)有醫(yī)保編制人員是無法完成的。

因此，醫(yī)保審核醫(yī)療處方時，一般的方式是人工事后審核，并按一定比例放大。即浙江省醫(yī)保的做法是，從一年的處方單中抽查2%，如果出現(xiàn)問題單據(jù)就放大50倍，也就是說按50倍量來計算問題單據(jù)。

“抽樣審核放大剔除的審核方式雖然提高了工作效率，但也存在一些弊端，如醫(yī)務人員存在僥幸心理，對被扣款的醫(yī)務人員處罰不公等問題。”杭州市醫(yī)保局有關人士稱。

也就是說，如果要解決這些問題就需要對所有處方進行審核，改變粗放式管理模式。這對醫(yī)保部門是一場艱巨挑戰(zhàn)。

“我們現(xiàn)在能做到對每一份處方進行實時審核。”上述杭州市醫(yī)保信息中心有關人士表示，杭州試行的醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，能對海量報銷單據(jù)進行智能化的逐單審核，尤其是對相對復雜的住院醫(yī)療行為和隱蔽比較深的欺詐違規(guī)行為，能夠快速便捷的識別和自動智能審核，節(jié)約了大量的人力物力。

盡管利用計算機進行智能審核，杭州醫(yī)保并不是第一家，但“每份處方審核”與“實時”成為其獨有特征。

“實時”意味著事前、事中就開始監(jiān)管。

“醫(yī)保政策，醫(yī)藥價格政策等剛性政策都做到了電子版的實時審核，臨床大夫方便了。”浙江省人民醫(yī)院醫(yī)保主任朱佳英對本報記者表示，該院醫(yī)療業(yè)務總量占浙江省第三，每年實際發(fā)生的醫(yī)保支出大致在7億元左右，醫(yī)保病人去年增長20%。今年6月底正式上線新的醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，“之前醫(yī)保審核滯后2個月，事后糾偏代價很大。”她說。

正因為有了實時審核每份處方單是否合規(guī)的能力，杭州醫(yī)保智能審核管理系統(tǒng)中還有了另一項關鍵性功能：自動扣款。即對審核出來的違規(guī)單據(jù)可直接作為扣費依據(jù)，系統(tǒng)自動扣費。

實時審核加自動扣費等這些提升醫(yī)保監(jiān)管能力的技術手段，在專家看來，具有很廣闊的想象空間。

“原來醫(yī)保總被說是外行，現(xiàn)在像杭州醫(yī)保，有了專業(yè)和技術手段方式，可以有理有據(jù)地對醫(yī)院診療行為進行規(guī)范與引導。”中國醫(yī)改資深專家、中國社科院教授朱恒鵬如是分析醫(yī)保監(jiān)管能力提升的意義。

“從今年2月正式開始，違規(guī)逐月下降，說明新的審核系統(tǒng)起作用了，最終會節(jié)約醫(yī)?；鹬С觥?rdquo;杭州市醫(yī)保局局長謝道浦對本報記者表示，但他也再三強調(diào)，扣款不是目的，也不是單純?yōu)榱斯?jié)省醫(yī)?；穑康氖且?guī)范診療行為。醫(yī)保監(jiān)管醫(yī)療行為是為了剔除重復檢查等過度醫(yī)療，促進醫(yī)療行為的規(guī)范化。

“審核規(guī)則是公開的，并反復征求醫(yī)院意見。審核促進了醫(yī)院內(nèi)部技術管理。”謝道浦稱。

因此，盡管杭州醫(yī)保這套智能審核系統(tǒng)對于醫(yī)院而言，是一種“加鎖”控制行為，但并未遭到醫(yī)院的抵制，反而推行得很順利。

“醫(yī)院開具診療單和藥方單，要滿足合理、合法、合規(guī)。錯在哪里？規(guī)避錯誤實際上是對大夫們的保護。”浙江省人民醫(yī)院醫(yī)保部主任朱佳英對本報記者如是分析醫(yī)院接納該系統(tǒng)的原因：實際上，醫(yī)生也不可能記住那么多醫(yī)保政策。之前也有電子版政策指南，但比較窄，現(xiàn)在杭州醫(yī)保推行的審核規(guī)則全面且及時更新。

“智能化提高了監(jiān)管能力與效率。”上述浙江省人社廳醫(yī)保處有關人員稱，現(xiàn)在醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)能夠?qū)υ\療行為形成“過濾網(wǎng)”，從事后監(jiān)管變?yōu)槭虑?、事中、事后全監(jiān)管鏈條，防止“騙保”及過度醫(yī)療。

該人士表示，目前杭州模式已經(jīng)得到認可，近期內(nèi)有望推廣到浙江其他地市。

離“談判機制”還有多遠？

拿什么談？依據(jù)是什么？

醫(yī)保對診療單據(jù)的“智能”審核，并不僅僅是監(jiān)管的信息化，其蘊含更高的醫(yī)保能力指向：建立談判機制。

“盡管醫(yī)保作為付費方、購買方和醫(yī)藥方進行‘談判’來獲取最有效醫(yī)藥服務，已經(jīng)達成共識形成改革決策。但拿什么談？依據(jù)是什么？之前醫(yī)保是缺乏談判能力的。”上述浙江省人社廳有關人士表示。

在信息不對稱的情況下，患者或醫(yī)療服務購買方很難知道醫(yī)療服務提供者到底在做什么以及所有其它影響績效的因素，因此不可能直接觀察醫(yī)療服務提供方是否做出了應有的努力。因此，需要設計一種機制以處理醫(yī)療服務購買方和提供方之間的信息不對稱問題，這正是醫(yī)療保險談判機制產(chǎn)生的根本原因。

江蘇省醫(yī)療保險基金管理中心主任胡大洋曾撰文表示，醫(yī)療保險談判是以醫(yī)保付費方式和標準為核心內(nèi)容，而付費方式的改變、支付標準的確定和調(diào)整，需要大量醫(yī)療服務利用和費用支付的經(jīng)驗、數(shù)據(jù)的精細統(tǒng)計分析作為支撐，這需要大量的人力、人才、時間和經(jīng)費。但隨著全民醫(yī)保的逐步實現(xiàn)，醫(yī)保經(jīng)辦機構人員編制、管理經(jīng)費已明顯不足，影響了談判的順利實施。

而杭州醫(yī)保的智能監(jiān)管系統(tǒng)，不僅解決審核人員不足等效率問題，更觸及到醫(yī)療服務經(jīng)驗積累、數(shù)據(jù)精細統(tǒng)計等專業(yè)化監(jiān)管能力領域。

“我們試圖摸清哪些診療方是合理的？”杭州醫(yī)保信息中心有關人士對本報記者解釋，借助智能審核系統(tǒng)，醫(yī)保會逐漸積累“判斷”醫(yī)療服務合理性的能力。比如10萬個感冒病人看病，看看副高職稱的醫(yī)生如何診療，主治醫(yī)師如何診療等，通過數(shù)據(jù)模型，找到正態(tài)分布，也就找到了不合理的診療單。“畢竟，大多數(shù)的治療方案是合理的，超出正態(tài)分布的可能就是異常診療方案。”

這也正是杭州醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)中，構建“臨床知識庫”的內(nèi)涵。

劉雅玲表示，臨床知識庫不只是醫(yī)保政策基礎信息的收集整理，最重要的是建立了診療、藥品與適應癥與疾病、診斷的邏輯關系嚴謹?shù)腻e綜復雜的對應關系，使得計算機自動進行處方審核成為可能。在對處方數(shù)據(jù)進行審核時，系統(tǒng)可以實現(xiàn)以臨床知識庫為基礎的多維度的自動審核，精準地發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務行為中存在的過度醫(yī)療、醫(yī)保違規(guī)欺詐行為和醫(yī)療缺失。

“無論有多少權威專家制定診療規(guī)范，很難做到完全科學合理，同時學術上還存在流派之爭，存在尋租空間和長官意志等。”朱恒鵬分析，如果杭州醫(yī)保新監(jiān)管模式能夠推廣，那數(shù)據(jù)庫積累到一定程度，就可以得出實證性的診療方案。比如癌癥，診療方案有的是先手術后化療，有的是反之。

“這樣就有了大樣本，這樣的大樣本完全可以統(tǒng)計出患者的生存率、證明哪個更好或沒有差異?？偨Y出更科學的診療規(guī)范”。朱恒鵬表示，再比如，哪些藥可以節(jié)省診療時間，哪些藥會導致其他病癥等，都可以基于客觀的大數(shù)據(jù)獲得。

此外，據(jù)此醫(yī)?？梢詫崿F(xiàn)另一個“談判”功能：藥品帶量采購有了數(shù)據(jù)依據(jù)。

“該系統(tǒng)也為醫(yī)保政策調(diào)整給出了充足依據(jù)，比如在臨床顯示上看，用該藥的患者大部分縮短住院周期，那么就可以調(diào)整政策。”朱恒鵬稱，數(shù)據(jù)積累到一定程度，量價掛鉤也就能夠?qū)崿F(xiàn)了。即所有醫(yī)院的醫(yī)生用藥信息都有，醫(yī)保對每個藥用多少量、一個地區(qū)的疾病譜都能掌握。這樣，關于一個藥品用量能夠準確預測出來。

“因為清楚知道醫(yī)院的用藥行為、用藥量，與價格的關系。醫(yī)?？梢院退帍S進行談判采購，這也是美國PBM最早的業(yè)務。”朱恒鵬稱。

醫(yī)保也要“管辦分開”

只有當醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)運行困難時，醫(yī)保才能真正跟違規(guī)醫(yī)療行為較勁。

顯然，杭州醫(yī)保新監(jiān)管舉措不僅僅是審核的精細化，更重要的是提高了監(jiān)管能力，劍指“剔除醫(yī)療違規(guī)、控制醫(yī)療費用”等醫(yī)改核心問題。

事實上，人社部已于2012年4月下發(fā)了《關于開展醫(yī)療服務監(jiān)控系統(tǒng)建設試點工作的通知》，并確定18個地區(qū)（天津：全市，山西：太原市，遼寧：沈陽市，吉林：全省，上海：全市，江蘇：泰州市，浙江：杭州市、湖州市，山東：青島市、淄博市，寧夏：全區(qū)等）作為醫(yī)療服務監(jiān)控系統(tǒng)首批試點地區(qū)。

該通知顯示，建設醫(yī)療服務監(jiān)控系統(tǒng)，是提高醫(yī)療服務監(jiān)控工作質(zhì)量和水平，有效篩查和制約違規(guī)行為，保障基金安全的重要舉措。

盡管包括杭州在內(nèi)的18個地區(qū)的醫(yī)保都在嘗試探索提高監(jiān)管能力，但相比醫(yī)保體制運行成熟的國家，中國醫(yī)保還存在很大差距。

“相關的人員要跟上，要會精深地處理這些數(shù)據(jù)如診療規(guī)范，這方面要求挺高的，我們跟國外專業(yè)機構還有差距。”朱恒鵬稱，中國醫(yī)保基金的專業(yè)化運行與監(jiān)管還有待提高。

“醫(yī)保也需要管辦分開，人社部門只負責政策制定與監(jiān)管，具體經(jīng)辦由專業(yè)機構來做。”朱恒鵬表示，醫(yī)保經(jīng)辦將來肯定要走向?qū)I(yè)化，但并不是所有的業(yè)務都自己來做，像處方審核這類業(yè)務可以委托給類似美國PBM這樣的專業(yè)化公司來操作。

此外，醫(yī)保如要完成上述監(jiān)管目標，最終離不開體制問題。

“盡管智能審核是把利劍，但實踐效果可能是打折扣的。”一位醫(yī)改專家分析，現(xiàn)有行政體制下，醫(yī)保管理部門也不可能完全對醫(yī)院實施“違規(guī)就罰款、扣款”，因為“地方層面上，衛(wèi)生與醫(yī)保都歸一個行政長官，協(xié)調(diào)溝通空間非常大。”

該專家稱，“只有當醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)運行困難、收不抵支時，醫(yī)?；鸸芾聿块T才能真正跟違規(guī)醫(yī)療行為‘較勁’。”