破除“以藥補醫(yī)”仍然是公立醫(yī)院改革的重點。但這一輪的擠壓力度絕不僅僅是15%加成，而是擴展到破除藥價背后的相關利益鏈條。比如，在8月17日“2014中國醫(yī)院論壇”上備受關注的“公立醫(yī)院藥占比”和“醫(yī)保支付制度改革”話題，即體現了這一改革力度。

三明醫(yī)改成果突出

在新一輪醫(yī)改之初，國家衛(wèi)計委就選定了一批試點地區(qū)，主要試點內容為：找到適宜的減少藥品占醫(yī)院總費用比重的方式，并在試點過程中找到藥品占醫(yī)院收入比例的最佳標準。

在所有的劃定試點地區(qū)中，福建省三明市取得了較好的成績。該地區(qū)通過控制藥價和收入分配改革，在試點3年中找到了最佳減少藥品收入的標準值。衛(wèi)計委相關人士表示，該地區(qū)在試點過程中所采用的方式，或將成為下一階段公立醫(yī)院改革主推的模式。

相關人士指出，福建省三明市的試點效果較為明顯。2011年，該市公立醫(yī)院總收入約為9億元，2012年為7.46億元，2013年為5.67億元。藥占比從2011年的47.1%一路下降，到2013年已經降到28.2%;相比之下，福建全省藥占比為46%。

實際上，在這一輪試點地區(qū)的公立醫(yī)院藥占比改革過程中，每個試點地區(qū)都采取了不同的策略，主要集中表現為：帶量采購、量價掛鉤、全省統一配送，實行兩票制和醫(yī)務人員年薪制，總體來看都在不同程度上減少了公立醫(yī)院的藥占比。

北京大學醫(yī)學部教授吳明認為，改革的最終目的是使醫(yī)院從通過提高“高利潤”服務轉向通過控制成本來獲取利潤，所以試點地區(qū)需要找到保證醫(yī)療服務質量、控制醫(yī)療成本和調動醫(yī)生積極性的平衡點，兼顧醫(yī)院和醫(yī)生、患者和醫(yī)保三方利益。

醫(yī)保支付定音

降低藥占比，意味著醫(yī)院和醫(yī)生的經濟收入基礎必然有所動搖。對此，吳明指出，這輪改革已經明確在減少藥占比過程中絕對不能忽視對醫(yī)院和醫(yī)生的經濟激勵，而是激勵醫(yī)生出于醫(yī)學目的為患者提供改善健康的適宜服務，激勵醫(yī)院有動力購進低價藥或壓低進入醫(yī)院的藥價。

在上一輪醫(yī)改試點中被認為降低藥占比的法寶是“醫(yī)保支付制度改革”，而在下一輪醫(yī)改綜合改革中，發(fā)揮醫(yī)保的干預仍然是核心。但需要指出的是，原有臨床路徑作為醫(yī)保的控費手段將被弱化，醫(yī)保支付制度改革更加關注補償機制與收入分配制度的有機結合。

衛(wèi)計委醫(yī)政醫(yī)管局醫(yī)療質量處副處長馬旭東指出，在上一輪改革中，臨床路徑主要是用于服務質量監(jiān)控以及對科室、醫(yī)生的激勵，但最終發(fā)現這種方式會限制醫(yī)生的行為以及不能合理引導醫(yī)生的診療以患者健康為核心。

據悉，一些地區(qū)推進醫(yī)保預付制和臨床路徑改革，在設計和操作中遇到了困難和問題，醫(yī)生沒有動力使用臨床路徑。雖然臨床路徑限制了醫(yī)生藥品、耗材等的使用范圍，大檢查、大處方減少，灰色收入也減少，但臨床路徑的硬性規(guī)定與醫(yī)療服務“彈性”之間存在矛盾。

一位臨床醫(yī)生說：“臨床路徑治療非常規(guī)范，對于醫(yī)生來說是一種保護，以后遇到醫(yī)療糾紛，我都按照臨床路徑做了，可以減少很多麻煩。但醫(yī)療不是千篇一律的，規(guī)定得太死也會對醫(yī)療效果產生影響。”對此，吳明也表示，如何處理好臨床路徑硬性規(guī)定與醫(yī)療服務彈性之間的矛盾，將是推進醫(yī)保支付改革需要解決的重要問題之一。

下一輪綜合改革已經啟動。衛(wèi)計委相關人士透露，衛(wèi)計委和世界銀行組織在河南宜陽、息縣、武陟等地區(qū)推行的“衛(wèi)生11項”就包括此項改革，試點結果會成為下一輪改革推行的主要方式。（胡睿）