深圳作為首批17個(gè)醫(yī)改試點(diǎn)城市之一，從2012年7月1日起，采取“騰籠換鳥”的方式，開始改革“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制。除了已經(jīng)推行的藥品“零加成”，深圳再次推進(jìn)藥品采購(gòu)改革。

近日，深圳市醫(yī)改辦就《深圳市公立醫(yī)院藥品供應(yīng)保障制度改革實(shí)施方案（征求意見稿）》向深圳市發(fā)改委、財(cái)政委、醫(yī)管中心等相關(guān)單位征求意見，其中提出對(duì)深圳市公立醫(yī)院藥品采購(gòu)方案進(jìn)行改革，要求通過“推行藥品集團(tuán)采購(gòu)（Group Purchasing Organization，GPO）”，使公立醫(yī)院藥品費(fèi)用上漲得到有效遏制，實(shí)現(xiàn)藥品降價(jià)30%。并且承諾到2017年，全市公立醫(yī)院藥品收入占業(yè)務(wù)收入的比例下降到25%以內(nèi)。

“GPO本質(zhì)是一個(gè)醫(yī)藥采購(gòu)平臺(tái)，GPO通過匯總采購(gòu)量，利用批量采購(gòu)的優(yōu)勢(shì)與廠商談判取得較高折扣，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)節(jié)約成本和提高效率，通俗地說就像團(tuán)購(gòu)。”清華大學(xué)醫(yī)療管理研究中心研究員曹健向時(shí)代周報(bào)記者解釋。

醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥是醫(yī)改的三個(gè)方面，目前改革主要集中在醫(yī)藥層面。從上世紀(jì)90年代政府對(duì)公立醫(yī)院實(shí)施藥品自由采購(gòu)政策，到2009年新醫(yī)改后明確實(shí)施的基本藥物省級(jí)集中招標(biāo)采購(gòu)的招標(biāo)模式，醫(yī)藥費(fèi)用等連年高漲、醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)狀仍未徹底改變。據(jù)米內(nèi)網(wǎng)發(fā)布的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2010年公立醫(yī)院的藥品使用金額為4570億元，到2015年增長(zhǎng)了108%，達(dá)9517億元，占全國(guó)13829億元藥品銷售總額的68.8%，而同期全國(guó)醫(yī)保支付費(fèi)用總額為1.2萬億元。

從上述數(shù)據(jù)可以看出，公立醫(yī)院藥品采購(gòu)機(jī)制的改革與以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制能否破除密切相關(guān)。國(guó)務(wù)院總理李克強(qiáng)在今年政府工作報(bào)告中指出，要協(xié)調(diào)推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革。發(fā)改委首先進(jìn)行積極響應(yīng)，其發(fā)言人在兩會(huì)期間表示：破除以藥補(bǔ)醫(yī)，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本自我約束機(jī)制。

2017年藥品規(guī)模降至56億元以下

藥品集團(tuán)采購(gòu)是國(guó)際通行的醫(yī)院藥品采購(gòu)模式，強(qiáng)調(diào)全過程公開透明的運(yùn)行機(jī)制。

以美國(guó)為例，絕大多數(shù)醫(yī)院都加入至少一個(gè)GPO，并通過GPO購(gòu)買產(chǎn)品。美國(guó)醫(yī)療供應(yīng)鏈協(xié)會(huì)（HSCA）數(shù)據(jù)顯示，GPO每年為整個(gè)醫(yī)療保健系統(tǒng)節(jié)省約360億美元開支。同時(shí)，GPO提供的產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)化管理、質(zhì)量與適用性分析、供應(yīng)商管理和臨床用藥指導(dǎo)等服務(wù)也同樣使醫(yī)院獲益。直接與供應(yīng)商進(jìn)行交易相比，GPO為單個(gè)醫(yī)院節(jié)省10%-18%的成本。

但在中國(guó)，受省級(jí)招標(biāo)的限制，GPO模式的推進(jìn)甚為緩慢。不久前上海也已試行GPO，2016年5月6日，上海醫(yī)健衛(wèi)生事務(wù)服務(wù)中心發(fā)布了2016年第一批藥品集團(tuán)采購(gòu)目錄。

深圳市緊隨其后。根據(jù)《深圳市公立醫(yī)院藥品供應(yīng)保障制度改革實(shí)施方案（征求意見稿）》的描述，深圳將于7月1日起在全市公立醫(yī)院?jiǎn)?dòng)集團(tuán)采購(gòu)改革試點(diǎn)，建成深圳市公立醫(yī)院藥品管理平臺(tái)，編制《集團(tuán)采購(gòu)目錄》（以下簡(jiǎn)稱“《目錄》”），統(tǒng)一委托給集團(tuán)采購(gòu)組織代理采購(gòu)，實(shí)行帶量采購(gòu)、定點(diǎn)生產(chǎn)、定點(diǎn)采購(gòu)，降低藥品的采購(gòu)成本。并與廣東省第三方藥品交易平臺(tái)、各集團(tuán)采購(gòu)組織的藥品交易及監(jiān)控平臺(tái)、各公立醫(yī)院的信息管理系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)對(duì)接。

時(shí)代周報(bào)記者從深圳市醫(yī)改辦處獲悉，公立醫(yī)院集團(tuán)采購(gòu)組織遴選規(guī)則仍在籌備階段，不方便對(duì)外發(fā)布。關(guān)于GPO組織的遴選，其中一個(gè)遴選條件便是要求《目錄》內(nèi)所有品種平均降幅達(dá)30%以上，并要求自建互聯(lián)網(wǎng)藥品交易平臺(tái)，在平臺(tái)上公開所有品規(guī)藥品的供貨價(jià)（含配送價(jià)）。

深圳市全藥網(wǎng)科技有限公司負(fù)責(zé)人在電話中告訴時(shí)代周報(bào)記者，其是候選之一。公開資料顯示，深圳市全藥網(wǎng)科技有限公司成立于2015年6月，是深圳海王集團(tuán)股份有限公司的子公司。

根據(jù)公開報(bào)道，2015年，深圳地區(qū)公立醫(yī)院藥品采購(gòu)金額約80億元，按藥價(jià)降幅平均30%推算，深圳市2017年藥品規(guī)模將降至56億元以下。

《目錄》由深圳市衛(wèi)計(jì)委牽頭，成立市公立醫(yī)院藥事專家委員會(huì)，由其在開展合理用藥大數(shù)據(jù)分析、系統(tǒng)性評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上編制而成，未進(jìn)入《目錄》的品種，由醫(yī)院自行采購(gòu)。之后在試點(diǎn)的基礎(chǔ)上《目錄》將逐漸擴(kuò)大范圍，實(shí)現(xiàn)全覆蓋。深圳醫(yī)改辦主任李創(chuàng)接受時(shí)代周報(bào)記者采訪時(shí)表示，用藥目錄遴選規(guī)則目前仍在制定中。

參照上海市的實(shí)施：GPO制定的目錄對(duì)象是部分醫(yī)保目錄范圍內(nèi)未實(shí)施集中招標(biāo)的品種和自費(fèi)藥品，并且GPO實(shí)際采購(gòu)價(jià)將作為上海市招標(biāo)價(jià)格的重要參考。曹健對(duì)此解釋說，“深圳、上海作為改革試點(diǎn)，探索市場(chǎng)機(jī)制的GPO采購(gòu)，通過市場(chǎng)主體來成立第三方醫(yī)院采購(gòu)的服務(wù)公司。但都是在省級(jí)招標(biāo)由醫(yī)保來繼續(xù)推進(jìn)政府主導(dǎo)的帶量采購(gòu)，因此這種在衛(wèi)計(jì)委主導(dǎo)成立的醫(yī)藥采購(gòu)平臺(tái)和國(guó)外直接和醫(yī)院對(duì)接的GPO性質(zhì)不同，可以看做是省級(jí)招標(biāo)體系內(nèi)一次創(chuàng)新或說補(bǔ)充，當(dāng)前的省級(jí)招標(biāo)不允許二次議價(jià)，但用GPO的形式給了采購(gòu)主體醫(yī)院二次議價(jià)的機(jī)會(huì)”。

李創(chuàng)表示，開展公立醫(yī)院藥品集團(tuán)采購(gòu)工作是貫徹醫(yī)改的重要舉措。

“團(tuán)購(gòu)”藥品趨勢(shì)幾成定局

從安徽的采購(gòu)聯(lián)合體到上海的GPO，已經(jīng)顯現(xiàn)出一個(gè)趨勢(shì)，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)“團(tuán)購(gòu)”藥品的做法幾成定局，這種做法可以提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為藥品集中采購(gòu)主體的真正參與度。

公立醫(yī)院營(yíng)收來源包括藥品收入、財(cái)政補(bǔ)貼以及醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)。2015年起實(shí)施公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品零差價(jià)，終結(jié)了此前藥品15%加成的歷史。極力推崇安徽聯(lián)合采購(gòu)模式的北京大學(xué)國(guó)家發(fā)展研究院教授李玲認(rèn)為，集中采購(gòu)模式頂層設(shè)計(jì)沒有問題，但醫(yī)保、醫(yī)療的改革與醫(yī)藥改革沒有聯(lián)動(dòng)，造成了目前藥品采購(gòu)的種種弊病。目前的招標(biāo)中，采購(gòu)主體醫(yī)院并沒有定價(jià)權(quán)，且醫(yī)院和藥企之間形成了返點(diǎn)的潛規(guī)則，省級(jí)集中招標(biāo)沒起到應(yīng)發(fā)揮的作用。

曹健也認(rèn)為，“藥品作為醫(yī)院的一塊營(yíng)收被砍去，而醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的扭曲以及財(cái)政補(bǔ)貼比重也不夠，醫(yī)院拿返點(diǎn)，醫(yī)生拿回扣的潛規(guī)則才會(huì)屢禁不止”。以政府財(cái)政補(bǔ)貼為例，1980年政府補(bǔ)貼占醫(yī)院收入的比重為30%，現(xiàn)在則不到10%，三甲醫(yī)院甚至不到6%。李玲則對(duì)時(shí)代周報(bào)記者表示，“政府財(cái)政補(bǔ)貼不夠，讓公立醫(yī)院自謀生路參與市場(chǎng)化競(jìng)爭(zhēng)，公立醫(yī)院的公益性就無法保障”。

此次深圳GPO試點(diǎn)提出藥占比下降至25%以下，對(duì)此李創(chuàng)對(duì)時(shí)代周報(bào)記者表示，“深圳市這些年一直努力破除以藥養(yǎng)醫(yī)，GPO是方向之一。GPO有利于降低醫(yī)院藥品采供成本，將有利于規(guī)范藥品采購(gòu)和使用行為，有利于公立醫(yī)院轉(zhuǎn)變運(yùn)行機(jī)制和優(yōu)化收支結(jié)構(gòu)。”李創(chuàng)告訴時(shí)代周報(bào)記者，“十二五”期間，深圳市政府衛(wèi)生總投入599.1億元，年均增長(zhǎng)19.2%。財(cái)政補(bǔ)助收入占其總收入的比例達(dá)到24.8%，藥占比從38.7%下降到2015年的28.4%（不含中草藥）。