長(zhǎng)期以來， “大處方” 、 重復(fù)檢查等醫(yī)療現(xiàn)象備受詬病，今后這樣的現(xiàn)象將得以改觀。

國(guó)家發(fā)改委等四部委日前對(duì)外發(fā)布《推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的意見》 （下稱《意見》 ） ，明確全面推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，到2020年基本理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系。

2015年底甘肅省所有縣級(jí)公立醫(yī)院和醫(yī)改試點(diǎn)城市公立醫(yī)院基本藥物零差率銷售實(shí)現(xiàn)全覆蓋，在推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系的醫(yī)改進(jìn)程中邁出關(guān)鍵一步。

1.取消藥品加成

縣級(jí)公立醫(yī)院改革，取消藥品加成是第一步。

2012年，榆中縣第一人民醫(yī)院成為全國(guó)首批311家公立醫(yī)院改革試點(diǎn)單位之一，試點(diǎn)4年后，這家醫(yī)院門診量、住院病人和病床周轉(zhuǎn)次數(shù)均同比出現(xiàn)了增長(zhǎng)，醫(yī)院診療水平穩(wěn)定提高。

上世紀(jì)80年代起，為了保持醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性，公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格被刻意壓制，而為了維持公立醫(yī)院生存發(fā)展，國(guó)家又明確公立醫(yī)院可以將藥品加價(jià)向群眾提供， “以藥養(yǎng)醫(yī)”由此肇始。藥價(jià)的虛高也隨之出現(xiàn)。

為了杜絕醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域的亂象，國(guó)家發(fā)改委于2006年發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步整頓藥品和醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)價(jià)格秩序的意見》的文件。文件規(guī)定，縣及縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售藥品，以實(shí)際購(gòu)進(jìn)價(jià)為基礎(chǔ)，順加不超過15%的加價(jià)率作價(jià)，在加價(jià)率基礎(chǔ)上的加成收入為藥品加成。

當(dāng)時(shí)這份旨在整頓醫(yī)藥市場(chǎng)價(jià)格秩序，規(guī)范醫(yī)藥購(gòu)銷行為，解決群眾看病貴難題的指導(dǎo)性文件成了此后10年醫(yī)院藥品加成的合法外衣。

刻意壓低醫(yī)生診療費(fèi)用，同時(shí)又向醫(yī)院藥品加成打開方便之門，醫(yī)療總費(fèi)用中藥占比關(guān)系徹底扭曲。

越是綜合型大醫(yī)院，藥費(fèi)在醫(yī)療總費(fèi)用中占比越高。蘭州晨報(bào)記者從甘肅省衛(wèi)計(jì)委一份《2009-2014年省屬9家醫(yī)院門診和住院費(fèi)用分析》中看到，省屬9家醫(yī)院僅病人的人均住院費(fèi)用中的藥費(fèi)由2009年的3739.43元上升到2014年的3825元。2009年-2014年，住院病人人均住院費(fèi)用中的藥費(fèi)年均增加17.11元，年平均增長(zhǎng)0.45%。2011年人均住院費(fèi)用的藥占比最高的比例甚至高達(dá)49.57%。

今年6月，天水患者李明明在一家省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做了腫瘤切除手術(shù)，三周后病愈出院，結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用72864元，其中僅西藥費(fèi)用就高達(dá)32368元，藥占比達(dá)到了44%左右。

與之相對(duì)應(yīng)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格中，診療、手術(shù)的價(jià)格偏低，而檢驗(yàn)、檢查的價(jià)格偏高。 2012年4月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排》的通知，通知聲明公立醫(yī)院改革將取消藥品加成?！秾?shí)施方案》要求， 2015年11月1日起，所有縣級(jí)公立醫(yī)院推進(jìn)醫(yī)藥分開，取消藥品加成（中藥飲片除外） 。

榆中縣第一人民醫(yī)院公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)4年后，醫(yī)療總收入中藥占比開始向一個(gè)更加合理的水平回歸。以2015年為例，這家醫(yī)院醫(yī)療收入35098058.21元，占70.35%，比上年增加305398.88元；藥品收入14789885.43元，占29.65%，比上年降低2108387.70元。

目前看來，公立醫(yī)院改革，取消藥品加成第一步已經(jīng)穩(wěn)穩(wěn)邁出。

2.建立補(bǔ)償機(jī)制

“在現(xiàn)行醫(yī)療體制之下，縣級(jí)公立醫(yī)院補(bǔ)償主要由藥品加成收入、服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助三個(gè)渠道構(gòu)成。 ”蘭州大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院副院長(zhǎng)張本忠教授對(duì)蘭州晨報(bào)記者說， “在診療費(fèi)用嚴(yán)格控制的情況下，藥品加成是目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要收入來源。 ”

公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)4年，基本藥物零差率一項(xiàng)就讓榆中縣人民醫(yī)院“損失” 1300萬，實(shí)行所有藥品加成取消后，僅2015年上半年共讓利患者221.85萬元。

取消藥品加成，無異于切掉了公立醫(yī)院的一塊大蛋糕。

甘肅省衛(wèi)計(jì)委體制改革處處長(zhǎng)滕貴明對(duì)蘭州晨報(bào)記者說，縣級(jí)公立醫(yī)院補(bǔ)償由醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府補(bǔ)助三個(gè)渠道改為醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道，醫(yī)院由此減少的合理收入，通過調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格和增加政府補(bǔ)助來彌補(bǔ)。

甘肅省有關(guān)部門聯(lián)合出臺(tái)了《甘肅省縣級(jí)公立醫(yī)院取消藥品加成經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償辦法》 ， 對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院實(shí)行藥品零差率銷售減少的收入，各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助15%，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整補(bǔ)償不超過75%，醫(yī)院自我消化10%。

然而，用政府補(bǔ)助和服務(wù)收費(fèi)這兩個(gè)渠道試圖補(bǔ)足取消藥品加成后的盈利虧空的做法，至少現(xiàn)在在試點(diǎn)改革的縣級(jí)醫(yī)院中看上去并不樂觀。

在一份報(bào)告中，榆中縣第一人民醫(yī)院院長(zhǎng)范文高急迫地想讓政府財(cái)政對(duì)醫(yī)院門診外科綜合樓建設(shè)、影像中心改造工程等醫(yī)院基建產(chǎn)生的2000余萬債務(wù)“埋單” 。

破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”后，縣級(jí)公立醫(yī)院的補(bǔ)償改由醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩條腿走路，如果政府補(bǔ)償一旦缺位，原本寄望于通過取消藥品加成來破除公立醫(yī)院的逐利機(jī)制，則難免淪為鏡中花、水中月。

榆中縣第一人民醫(yī)院在該院《2015年縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革工作匯報(bào)》中建議，全面落實(shí)對(duì)公立醫(yī)院基本建設(shè)及大型設(shè)備購(gòu)置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、人才培養(yǎng)等投入政策，提高公立醫(yī)院在職人員工資待遇，適當(dāng)提高對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。

范文高精打細(xì)算的背后，是中國(guó)公立醫(yī)院綜合改革次第啟幕的大戲。

“縣級(jí)公立醫(yī)院改革取消藥品加成只是第一步，通過取消藥品加成建立多方承擔(dān)的科學(xué)補(bǔ)償機(jī)制，同時(shí)開展對(duì)人事制度、分配制度、醫(yī)院管理等的改革，才是公立醫(yī)院綜合改革的要義。 ”張本忠說。

3.理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格

當(dāng)前醫(yī)改正向深水區(qū)邁進(jìn)。

目前，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格尚未理順，主要以按照項(xiàng)目向患者收費(fèi)為主，據(jù)了解，各地執(zhí)行的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目基本在5000項(xiàng)左右，而且存在著各種亂收費(fèi)行為。

國(guó)家發(fā)改委等四部委日前對(duì)外發(fā)布《推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的意見》 ， 明確全面推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，到2020年基本理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系，這或?qū)⒊蔀閲?guó)家層面向診療服務(wù)提出同步跟進(jìn)要求的積極信號(hào)。

“這是一個(gè)綜合性的改革，并不僅僅是取消藥品加成，如果僅僅是取消藥品加成，而不進(jìn)行綜合的改革，新的機(jī)制是建立不起來的。 ”張本忠說。

張本忠教授告訴蘭州晨報(bào)記者， “公立醫(yī)院取消藥品加成，這是一場(chǎng)博弈，如果不能理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，建立合理補(bǔ)償機(jī)制，醫(yī)院將會(huì)想辦法自我彌補(bǔ)，各種過度檢查將在所難免，如果醫(yī)院想賺患者的錢，方法太多了。 ”

按照《意見》 ， 未來醫(yī)療服務(wù)將推行價(jià)格分類管理，占比90%的基本醫(yī)療服務(wù)將由政府定價(jià)，占比10%的特需醫(yī)療服務(wù)價(jià)格則由市場(chǎng)調(diào)節(jié)。

此外，要改革醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目管理和定價(jià)方式，國(guó)家負(fù)責(zé)制定醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目技術(shù)規(guī)范，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范開展服務(wù)，地方確定醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)的具體項(xiàng)目，逐步減少按項(xiàng)目收費(fèi)數(shù)量，擴(kuò)大按病種、按服務(wù)單元收費(fèi)范圍。

現(xiàn)在，甘肅省推進(jìn)制定病種臨床路徑，為下一步實(shí)現(xiàn)縮小按照項(xiàng)目收費(fèi)，擴(kuò)大按照病種、服務(wù)單元收費(fèi)的范圍的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革鋪路。

4.醫(yī)療費(fèi)用會(huì)降低嗎？

取消藥品加成后，醫(yī)院收入將主要依靠服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助。這會(huì)不會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)上調(diào)？公眾憂心忡忡。

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委副主任孫志剛回應(yīng)，調(diào)整價(jià)格之后，增加的費(fèi)用要通過提高醫(yī)保的保障水平，改革醫(yī)保支付方式等，使老百姓看醫(yī)的負(fù)擔(dān)不會(huì)增加。

為確保改革后患者負(fù)擔(dān)總體上不增加， 《意見》明確了“控總量、騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接”的原則及保障措施。

主要有：一是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格實(shí)行總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整。提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的部分，主要通過降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療和檢驗(yàn)價(jià)格，以及通過規(guī)范診療行為降低藥品、耗材等費(fèi)用騰出的空間，以確保醫(yī)藥費(fèi)用總量維持平衡。二是與醫(yī)保支付政策進(jìn)行配套銜接。調(diào)整后的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格要按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍，患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)總體上不會(huì)增加。三是強(qiáng)化醫(yī)藥費(fèi)用控制，明確控費(fèi)指標(biāo)，確保區(qū)域內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)得到有效控制。

張本忠教授說，雖然近年政府在醫(yī)改投入總量和比例上均有提升，但和巨大的社會(huì)需要相比，總體仍顯不足。 （文中所涉患者為化名）