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“藥占比”控制大限將至 醫(yī)院各顯神通為達標

2016-12-20 10:34 點擊:

一位三甲醫(yī)院院長表示,因為控制藥占比、取消藥品加成,而政府補貼又不到位,在今年可能會損失3000萬元左右,而這些只能由醫(yī)院自己來解決。

“壓力很大,我們醫(yī)院藥占比現(xiàn)在是35%左右,到30%還需要進行調(diào)整。”11月28日,武漢市第五醫(yī)院院長張斌在接受21世紀經(jīng)濟報道記者采訪時表示,為了這個指標,全院上下2016年都處在“神經(jīng)緊繃”的狀態(tài)。

張斌說的藥占比,是指2015年5月17日國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》提到,到2017年城市公立醫(yī)院綜合改革試點全面推開,醫(yī)藥費用不合理增長得到有效控制,總體上個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比例降低到30%以下。業(yè)界稱該比例為“藥占比”。

隨著2017年即將到來,21世紀經(jīng)濟報道記者在北京、武漢、廈門等多地醫(yī)院近一個月的調(diào)研走訪中發(fā)現(xiàn),很多醫(yī)院為了控制藥占比,使出各種渾身解數(shù)。如武漢市第五醫(yī)院近一年來大幅砍去輔助用藥、中成藥等。而另根據(jù)醫(yī)學(xué)界旗下的醫(yī)米調(diào)研針對6305名執(zhí)業(yè)醫(yī)師發(fā)起的調(diào)研顯示,4成醫(yī)生收入受影響,并且很多醫(yī)院是通過適當增加檢查、用便宜藥替代、醫(yī)院院外合作開藥房等來應(yīng)對控制藥占比。

12月19日,北京鼎臣醫(yī)藥管理咨詢中心負責(zé)人史立臣在接受21世紀經(jīng)濟報道記者采訪時指出,現(xiàn)在很多醫(yī)院通過各種手段在控制藥占比,大多數(shù)或都能達到國家提出的藥占比要求,這將大大減輕醫(yī)保支出負擔(dān),但一方面患者用藥需求仍在,用藥量可能并不會減少太多;另一方面因為政府補貼不到位、取消藥品加成等因素,醫(yī)院在藥方面的收入或會通過藥事服務(wù)、提高檢查費用等來進行“找補”。

2017年藥占比30%大限

當下人口老齡化、慢性病增加、醫(yī)藥費用尤其是藥品費用快速增長等問題突出,包括中國在內(nèi)的多國政府都在采取措施控制醫(yī)藥費用快速上漲勢頭,把改革和完善藥品供應(yīng)保障體系作為國家衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略重點。

《中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報告2014》預(yù)測,2017年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金將出現(xiàn)當期收不抵支的現(xiàn)象,到2024年就將出現(xiàn)基金累計結(jié)余虧空7353億元的嚴重赤字。

人社部社會保障研究所所長金維剛此前曾介紹說,從2013年的情況來看,全國有225個統(tǒng)籌地區(qū)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保資金出現(xiàn)收不抵支,占全國城鎮(zhèn)職工統(tǒng)籌地區(qū)的32%,其中22個統(tǒng)籌地區(qū)將歷年累計結(jié)余全部花完。在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保方面,2013年全國有108個統(tǒng)籌地區(qū)出現(xiàn)收不抵支,醫(yī)保資金已經(jīng)不堪重負,而且現(xiàn)在各項醫(yī)療保險基金支出增長率均超過收入增長率。

為此,在2015年5月17日,國務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》,力爭到2017年試點城市公立醫(yī)院藥占比(不含中藥飲片)總體降到30%左右。到2017年,城市公立醫(yī)院綜合改革試點全面推開,醫(yī)藥費用不合理增長得到有效控制,總體上個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比例降低到30%以下。

實際上,國家較早時期就意識到控制藥占比的問題。原衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南(2008版)》中規(guī)定,“三甲醫(yī)院‘藥占比’標準為≤45%。”而且,該指南同時規(guī)定了藥占比被作為公立三級綜合醫(yī)院考核評級項目之一。

之所以很多醫(yī)院有不遺余力控制藥占比的動力,因為評級對醫(yī)院發(fā)展至關(guān)重要。一位不愿具名的三甲醫(yī)院院長向21世紀經(jīng)濟報道記者表示,不同級別醫(yī)院之間在醫(yī)院的規(guī)模、設(shè)備水平、收費標準、業(yè)務(wù)范圍、科研教學(xué)等差異都很大,直接影響著醫(yī)院未來的發(fā)展。

在上述醫(yī)米調(diào)研中,76%的參調(diào)醫(yī)生選擇“所在醫(yī)院已經(jīng)執(zhí)行藥占比”,僅17%選擇“沒有執(zhí)行” 。而在已經(jīng)執(zhí)行的醫(yī)院中,三級醫(yī)院的執(zhí)行比例更是達到91%,且執(zhí)行時間先于其他醫(yī)院,6成醫(yī)院在2015年之前就已經(jīng)執(zhí)行。

向輔助用藥開刀

21世紀經(jīng)濟報道記者在北京等諸多三甲醫(yī)院的走訪中發(fā)現(xiàn),醫(yī)院不同的科室為減少藥占比使用了不同的方法,如兒科因為兒童用藥種類并不多,部分藥物可替代的也較少,所以很多醫(yī)生會選擇適當增加檢查,而內(nèi)科的醫(yī)生則會選擇用便宜藥替代,并且嚴格控制抗生素藥的使用等。

在上述醫(yī)米調(diào)研調(diào)查中,亦對醫(yī)生用藥做了統(tǒng)計,如醫(yī)生選擇“減少非治療藥物支出”的有31%,“適當增加檢查”的有23%,“使用便宜藥替代”的有24%,還有15%的醫(yī)生“建議患者院外購藥”。

實際上,很多醫(yī)院為控制藥占比“煞費苦心”。

武漢市是第三批全國兩百家公立醫(yī)院城市試點改革的城市之一,而武漢市第五醫(yī)院是武漢市選取的18家公立醫(yī)院試點之一。在2016年1月,武漢市第五醫(yī)院藥占比(不含中藥飲片)為48.66%,而至2016年10月份下降為35.61%。

對于控制藥占比,武漢市第五醫(yī)院院長張斌最重要的動作之一就是砍藥,矛頭直接對準輔助用藥。清理輔助用藥品種,調(diào)整輔助用藥目錄、加強藥品供給調(diào)控和分兩批停止35個品種的輔助用藥臨床用藥管理 .

據(jù)了解,當下在北京、安徽、遼寧、云南、內(nèi)蒙古等省份多個市已經(jīng)建立了輔助用藥目錄及監(jiān)控目錄。

當時武漢市第五醫(yī)院選取的35個品種,按照2015年核算來說,總金額達到了1630萬元,而選取方法和原則是只要有兩個地區(qū)將某藥品列為輔助用藥的,在2月1日一刀切,全部停止使用; 24個品種實施了限量供應(yīng),這些品種基本上也是中成藥和部分的溶酶。

“無論砍掉哪個藥壓力都很大,每個藥后面都涉及廠家、醫(yī)藥代表等,部分醫(yī)生也抱怨。也有很多說情的,但我們頂著壓力都拒絕了。”張斌回想當初下決心砍藥、限藥時,仍覺得“壓力山大”。

事實上,輔助用藥一直以來在醫(yī)院用藥占比都較大,這也是被醫(yī)院頻頻下手的重要原因之一,其中以中成藥尤其是中藥注射制劑居多。

一位臨床藥學(xué)專家曾對某醫(yī)院使用的輔助用藥做過統(tǒng)計,被多地列入輔助用藥目錄并監(jiān)控的血栓通注射液銷售金額排在前列。前10位輔助用藥年銷售金額在幾百萬元到上千萬元不等,約占全院近1200種藥品銷售總金額的1/7.

另根據(jù)CFDA南方醫(yī)藥經(jīng)濟研究所城市樣本醫(yī)院中藥數(shù)據(jù)庫,2015年最暢銷的TOP10品種,除百令膠囊外其余品種均屬于中藥注射劑。2015年樣本醫(yī)院中成藥銷售超過10萬元的2400個品種中,盡管只有88個是注射劑品種,但這些品種所占的市場份額卻超過34%。

北京鼎臣醫(yī)藥管理咨詢中心負責(zé)人史立臣向21世紀經(jīng)濟報道記者分析指出,現(xiàn)在被砍掉是以中藥注射制劑為主,這些輔助用藥并非用于治療,而且部分中藥注射劑爭議很大,所以未來以中藥注射劑型為主的企業(yè)必須要轉(zhuǎn)型。

“部分企業(yè)前兩年就在轉(zhuǎn)型,專門建設(shè)了某類疾病的生產(chǎn)線,如轉(zhuǎn)型糖尿病相關(guān)藥品生產(chǎn)企業(yè),主要做預(yù)防及后期康復(fù),通過中藥組方預(yù)防糖尿病,輔助治療方面主要是做調(diào)試腸胃及調(diào)理糖尿病并發(fā)癥等。”史立臣表示。

嚴管醫(yī)生的“筆”

病區(qū)內(nèi)的合理用藥,武漢市第五醫(yī)院采取了一個信息化手段改造的辦法,這實際也是管住醫(yī)生“開藥的筆”。

“我們將全院前三年統(tǒng)計了一下,住院病種是1936個,實施按照ICT10的編碼歸類,歸類以后按照類別全部把這些疾病病種用有路徑的、有臨床指南的,沒有路徑、沒有臨床指南的按照診療常規(guī)實施一致性,比如診斷是肺炎,按照臨床指南,系統(tǒng)外的無法生成處方和醫(yī)囑。”張斌向21世紀經(jīng)濟報道記者介紹。

此外,21世紀經(jīng)濟報道記者在武漢市第五醫(yī)院門診看到有一個專門的“違規(guī)處方曝光臺”,曝光了多個用藥不適宜的醫(yī)生處方。如兒科某醫(yī)生為一個診斷為急性上呼吸道感染的2歲兒童開具“布洛芬混懸液”時,用藥醫(yī)囑為4毫升/次,而武漢第五醫(yī)院審核指出應(yīng)為3毫升/次。

從21世紀經(jīng)濟報道記者獲得的武漢第五醫(yī)院一份收入結(jié)構(gòu)監(jiān)測指標看,該醫(yī)院從2月份出臺各種控制藥占比的政策后,其藥占比從原來的45%至48%之間降至35%左右,但是在7月份出現(xiàn)了一個小幅回彈。

對此,張斌向21世紀經(jīng)濟報道記者解釋稱,通過數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn),這是臨床醫(yī)生利用系統(tǒng)漏洞造成的。“住院醫(yī)生在操作中發(fā)現(xiàn),雖然有系統(tǒng)限制,但加一個診斷,就能把這個藥物多開進去,而在出院的時候,把這個診斷做診斷修復(fù)取消,就能避免醫(yī)務(wù)處查處診斷標準的問題。”

之所以會出現(xiàn)這種“貓與老鼠”的現(xiàn)象,是因為多年來都是以藥養(yǎng)醫(yī),醫(yī)生績效直接與開藥多少掛鉤,與醫(yī)院的收入也息息相關(guān)。

另據(jù)21世紀經(jīng)濟報道記者了解,某三甲醫(yī)院規(guī)定醫(yī)生給病人開的檢查費用要和藥費達到1:1,不達標就要扣獎金;醫(yī)生因此只能“懇求”病人不要只開藥而不做檢查。業(yè)內(nèi)分析指出,該醫(yī)院可能有明暗兩條線,明線是降低“藥占比”,以此迎合上級檢查,暗線則是將醫(yī)務(wù)人員收入與科室收入直接掛鉤,以此促進醫(yī)院總收入的提高。

而其中,藥房托管是一個很好的營收補充方式。史立臣向21世紀經(jīng)濟報道記者表示,目前很多醫(yī)院雖然明面上控制了開藥,但很多處方由醫(yī)生開具后直接經(jīng)過電子系統(tǒng)到達指定院外藥房,外流的處方藥實際上又流回了醫(yī)院。

為此,張斌認為把藥房托管出去這種做法是不太合理的,因為醫(yī)院的藥房,雖然從過去的盈利的科室,變成了一個完全的成本科室,托管出去只能解決供應(yīng)的問題,解決不了臨床合理用藥的問題,不利于藥學(xué)的發(fā)展和公立醫(yī)院整個配套服務(wù)體系的建設(shè)。

一位三甲醫(yī)院院長表示,因為控制藥占比、取消藥品加成,而政府補貼又不到位,在今年可能會損失3000萬元左右,而這些只能由醫(yī)院自己來解決。

對此,蘇州市衛(wèi)計委主任譚偉良在不久前的一個行業(yè)會議上向21世紀經(jīng)濟報道記者指出,理清價格體系,需要“三醫(yī)”聯(lián)動,通過物價、衛(wèi)計委、人社、財政多個部門聯(lián)合出臺這個文件。

“我們希望加快三醫(yī)聯(lián)動,推動醫(yī)藥、醫(yī)保和醫(yī)療同步改革,增強改革的系統(tǒng)性、整體性和協(xié)同性。科學(xué)測算價格改革實際補償比例,進行多輪價格改革,價格調(diào)整的結(jié)構(gòu)、項目應(yīng)以區(qū)域性病種數(shù)據(jù)為基礎(chǔ),側(cè)重?;尽?rdquo;張斌表示。

Tags:通為 顯神 控制 醫(yī)院

責(zé)任編輯:露兒

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