2017年，城市公立醫(yī)院改革將全面推進，公立醫(yī)院大面積取消藥品加成，如安徽等地也要取消耗材加成。但藥品、耗材零加成也意味著公立醫(yī)院債務問題或?qū)⑦M一步加劇。

1月下旬，安徽省政府辦公廳下發(fā)《關于加強公立醫(yī)院債務化解及管理工作的意見》（以下簡稱《意見》）。據(jù)悉，這也是全國首個出臺關于公立醫(yī)院債務管理專項意見的省份。

買設備+搞建設，公立醫(yī)院萬億債務待化解

《意見》出臺的背景是，多年來，安徽省公立醫(yī)院在發(fā)展過程中舉債進行基本建設或購置醫(yī)療設備等，形成了一些歷史債務。隨著公立醫(yī)院綜合改革深入推進，“以藥補醫(yī)”機制逐步破除，債務問題逐漸成為制約公立醫(yī)院發(fā)展的瓶頸。

2016年11月8日，安徽省衛(wèi)計委主任于德志向該省人大會議作“關于全省公立醫(yī)院改革工作情況的報告”時透露，截至2015年底，安徽省公立醫(yī)院長期債務總額已達到160多億元。

在全國范圍，《國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作進展情況的報告》顯示：截止2014年底，全國8677所政府辦公立醫(yī)院長期負債合計2333億元，其中地市以上醫(yī)院占52%、區(qū)級醫(yī)院占9%、縣級醫(yī)院占39%。

此外，根據(jù)近十年的中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒顯示，我國公立醫(yī)院負債規(guī)模從2005年的1697億元開始逐年急劇上升，發(fā)展到2014年債務總規(guī)模已超過萬億大關，達到10918億元，年均債務復合增長率達到20.5%；而同期公立醫(yī)院的總收入年均復合增長率只有16%，債務增長速度明顯快于收入增長速度。

圖：2005-2014年公立醫(yī)院債務規(guī)模增長情況

清華大學醫(yī)療管理研究中心、對外經(jīng)貿(mào)大學中國經(jīng)濟發(fā)展研究中心研究員曹健曾撰文指出：“可以推斷出公立醫(yī)院短期負債規(guī)模為約8000億元...如果假設所有公立醫(yī)院對藥品及耗材生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)的賬期為4個月，那么此項應付賬款規(guī)模將為3000億元左右。根據(jù)公立醫(yī)院的債務總規(guī)模來估算，還有近5000億元左右的流動負債極有可能是公立醫(yī)院在進行短債長投或是補充日常運營資金等。”

2016年度，湖南省就鬧出了一起公立醫(yī)院大規(guī)模拖欠醫(yī)藥企業(yè)貨款的大事件。

2016年1月1日起，長沙市開展公立醫(yī)院綜合改革，20家試點醫(yī)院實行藥品零差率并同步調(diào)整醫(yī)療服務價格。但隨后，部分醫(yī)院出現(xiàn)資金缺口，便通過延遲對醫(yī)藥配送企業(yè)的回款時間來進行彌補。當年，僅長沙市區(qū)的20所公立醫(yī)院就拖欠配送款超過100億元，造成醫(yī)藥流通企業(yè)的資金周轉(zhuǎn)出現(xiàn)困難。

2014年，廣東珠海市的公立醫(yī)院也曾被曝光拖欠13家本地企業(yè)貨款高達2.9億元，海南省10家醫(yī)療機構拖欠藥企貨款5.58億元，拖欠時間最長的甚至達5年。

2017年度，城市公立醫(yī)院改革將全面推進，公立醫(yī)院大面積取消藥品加成，如安徽等地也要取消耗材加成。但藥品、耗材零加成也意味著公立醫(yī)院債務問題或?qū)⑦M一步加劇。

安徽思路：分級分類化債+嚴控設備配置

為解決省內(nèi)公立醫(yī)院的債務問題，安徽省在《意見》中提出，按照“鎖定存量、嚴控增量、依法依規(guī)、分級分類、綜合施策”的思路，綜合運用債券置換、財政補助、自籌資金、協(xié)商談判、爭取政策支持等多種途徑，有效解決公立醫(yī)院債務問題，構建債務化解及管理工作新機制。

按照《意見》，安徽省將在2017—2018年期間，通過發(fā)行地方政府置換債券，將截至2016年底地方政府債務平臺中鎖定的公立醫(yī)院一類債務全部置換。債務置換后，全部由同級政府承擔償債主體責任，并納入同級財政預算管理，及時足額償還。

對二類、三類債務，《意見》要求進行審計甄別，實行臺賬管理，以及實行“一院一策”，支持公立醫(yī)院多渠道化解二類、三類存量債務。從2017年開始，公立醫(yī)院原則上按不低于當年醫(yī)療收入的5%提取專項資金，用于償還到期債務……

安徽省提出，力爭2020年底前將舉債期限內(nèi)的存量債務全部化解；對2020年以后年度到期的存量債務，采取多種方式降低償債成本并及時化解。

在化解債務同時，安徽省在《意見》中提出，完善公立醫(yī)院發(fā)展建設投入機制，規(guī)范發(fā)展建設項目及債務審批機制，嚴控新債發(fā)生，促進全省公立醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展。

為此，一方面，要堅持公立醫(yī)院公益性，加大政府對公立醫(yī)院基本建設和設備購置等方面投入。

另一方面，要嚴格落實國務院關于嚴控公立醫(yī)院舉債建設有關規(guī)定，按照區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃合理確定各級、各類公立醫(yī)院布局和數(shù)量，嚴格控制公立醫(yī)院基本建設和醫(yī)療設備配置的標準、規(guī)模，健全并落實基本建設和設備購置項目及債務審批機制，嚴格控制舉債，杜絕違規(guī)舉債。

按照《意見》，安徽省內(nèi)將對不符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、未落實建設資金、未按規(guī)定化解存量債務的公立醫(yī)院，一律不得審批新項目。經(jīng)批準的大型醫(yī)療設備購置經(jīng)費，原則上由各級財政在公立醫(yī)院補助資金中統(tǒng)籌安排。

附件： 安徽省人民政府辦公廳關于加強公立醫(yī)院債務化解及管理工作的意見

各市、縣人民政府，省政府各部門、各直屬機構：

多年來，我省公立醫(yī)院在發(fā)展過程中舉債進行基本建設或購置醫(yī)療設備等，形成了一些歷史債務。隨著公立醫(yī)院綜合改革深入推進，“以藥補醫(yī)”機制逐步破除，債務問題逐漸成為制約公立醫(yī)院發(fā)展的瓶頸。加強公立醫(yī)院債務化解及管理工作，有效減輕公立醫(yī)院債務負擔，提高醫(yī)院運行效率和服務質(zhì)量，對于堅持基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公益性、深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革、保障人民群眾健康水平不斷提高，具有重大而深遠的意義。為深入貫徹落實全國和全省衛(wèi)生與健康大會精神，加強全省公立醫(yī)院債務化解及管理工作，根據(jù)《國務院關于印發(fā)“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知》（國發(fā)〔2016〕78號）、《安徽省人民政府關于印發(fā)安徽省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點方案的通知》（皖政〔2015〕16號）相關要求，經(jīng)省政府同意，提出如下意見：

一、總體要求

全面貫徹黨的十八大和十八屆三中、四中、五中、六中全會精神，深入貫徹習近平總書記系列重要講話特別是視察安徽重要講話精神，按照“五位一體”總體布局和“四個全面”戰(zhàn)略布局，牢固樹立并貫徹落實創(chuàng)新、協(xié)調(diào)、綠色、開放、共享發(fā)展理念，按照“鎖定存量、嚴控增量、依法依規(guī)、分級分類、綜合施策”的思路，總結經(jīng)驗、創(chuàng)新方式，綜合運用債券置換、財政補助、自籌資金、協(xié)商談判、爭取政策支持等多種途徑，有效解決公立醫(yī)院債務問題，構建公立醫(yī)院債務化解及管理工作新機制。

在審計甄別認定的基礎上，區(qū)分公立醫(yī)院存量債務性質(zhì)和類別，按照有關規(guī)定和原則，力爭2020年底前將舉債期限內(nèi)的存量債務全部化解；對2020年以后年度到期的存量債務，采取多種方式降低償債成本并及時化解。同時，完善公立醫(yī)院發(fā)展建設投入機制，健全公立醫(yī)院債務管理長效機制，規(guī)范發(fā)展建設項目及債務審批機制，嚴控新債發(fā)生，促進全省公立醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展。

二、基本原則

（一）堅持分級分類，明確償債主體。按照事權與支出責任相適應的原則，分級管理、分級負責，省、市、縣（市、區(qū)）政府對本級公立醫(yī)院債務化解及管理工作負總責，根據(jù)公立醫(yī)院債務類別，進行分類處置和償還。

（二）堅持區(qū)別對待，突出化債重點。在化解公立醫(yī)院一類債務的同時，審計甄別政府有擔保責任的二類債務和其他三類債務中的長期債務和流動債務、實際債務和政府融資舉債，鎖定存量債務，實行臺賬管理。根據(jù)公立醫(yī)院債務總量及收支運行狀況，綜合運用多種有效途徑，一院一策，分別制定債務化解方案，統(tǒng)籌規(guī)劃、分年償還、逐步化解。

（三）堅持依法依規(guī)，杜絕違規(guī)舉債。嚴格落實國務院關于嚴控公立醫(yī)院舉債建設有關規(guī)定，按照區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃合理確定各級、各類公立醫(yī)院布局和數(shù)量，嚴格控制公立醫(yī)院基本建設和醫(yī)療設備配置的標準、規(guī)模，健全并落實基本建設和設備購置項目及債務審批機制，嚴格控制舉債，杜絕違規(guī)舉債。

（四）堅持固本強基，構建長效機制。堅持公立醫(yī)院公益性，強化公立醫(yī)院債務形成源頭控制，建立健全并有效落實政府對公立醫(yī)院投入政策，加大基本建設和設備購置等方面投入。加強公立醫(yī)院財務預算、成本控制等基礎管理，構建公立醫(yī)院長效發(fā)展機制。

三、主要任務

（一）通過地方政府債務置換方式化解公立醫(yī)院一類存量債務。各級財政部門要按照中央財政統(tǒng)一部署，在2017—2018年期間，通過發(fā)行地方政府置換債券，將截至2016年底地方政府債務平臺中鎖定的一類債務全部置換。債務置換后，全部由同級政府承擔償債主體責任，并納入同級財政預算管理，及時足額償還。（責任單位：省財政廳、省衛(wèi)生計生委、省教育廳，列第一位的為牽頭責任單位，下同）

（二）全面開展審計甄別，鎖定公立醫(yī)院二類、三類存量債務。由審計部門牽頭，會同財政、發(fā)展改革、衛(wèi)生計生、教育等部門，通過自查自審、交叉互審等方式，對截至2016年底地方政府債務管理平臺中的二類、三類債務進行審計甄別，剔除實際未用于醫(yī)院發(fā)展建設的政府融資貸款以及擅自擴大規(guī)模提高標準、“利滾利、息轉(zhuǎn)本”高息貸款等形成的債務，出具審計甄別報告。建立公立醫(yī)院二類、三類債務臺賬，統(tǒng)一編號，銷號管理，并按規(guī)定及時調(diào)整地方政府債務平臺數(shù)據(jù)，鎖定存量債務。審計甄別中，可統(tǒng)籌參考審計署地方政府性存量債務審計、財政部地方政府存量債務清理甄別等報告結果。（責任單位：省審計廳、省財政廳、省發(fā)展改革委、省衛(wèi)生計生委、省教育廳）

（三）實行“一院一策”，支持公立醫(yī)院多渠道化解二類、三類存量債務。各級公立醫(yī)院要根據(jù)債務總量及結構、醫(yī)院業(yè)務收支、有效資產(chǎn)資源等情況，制定二、三類存量債務化解方案，并報經(jīng)同級政府（或公立醫(yī)院管理委員會）批準后實施。公立醫(yī)院要加強全面預算管理，強化內(nèi)部成本控制，規(guī)范收支核算，優(yōu)化支出結構，壓縮經(jīng)常性開支，積極自籌償債資金。從2017年開始，公立醫(yī)院原則上按不低于當年醫(yī)療收入的5%提取償債專項資金，其中對年度應還本息低于醫(yī)療收入5%的公立醫(yī)院，按實際本息資金需求計提，專項用于償還到期債務，具體比例由當?shù)刎斦块T會同相關部門確定。各級政府應積極搭建平臺，支持公立醫(yī)院與債務銀行充分協(xié)商，在貸款利率不高于同期銀行基準利率的前提下，壓縮截至2016年底還本付息期限仍超過5年的債務期限，爭取銀行采取掛賬停息、債務豁免等方式減輕債務負擔；對暫時不能壓縮償債期限的債務，支持公立醫(yī)院通過爭取政策性銀行等金融機構中長期貸款置換存量債務，降低償債成本。有條件的地方財政部門可適當安排債務貼息補助資金。省財政將對省屬公立醫(yī)院和貧困縣公立醫(yī)院債務化解給予獎補。各級公立醫(yī)院將財政補助公立醫(yī)院的各類資金，剔除中央財政補助公共衛(wèi)生、人才培養(yǎng)、基本建設、設備購置等專項資金，按不低于10%的比例安排用于償債，具體比例由當?shù)刎斦块T會同相關部門確定，其中省財政補助縣級公立醫(yī)院零差率資金按不低于50%比例安排；年度未支出的各類公立醫(yī)院補助資金，按照存量結轉(zhuǎn)結余資金管理有關規(guī)定執(zhí)行，對能繼續(xù)使用的資金優(yōu)先用于償還債務。加快處置公立醫(yī)院閑置土地、房屋等資產(chǎn)資源，按照國有資產(chǎn)管理相關規(guī)定，將所得資金優(yōu)先用于償還債務。（責任單位：省衛(wèi)生計生委、省教育廳、省財政廳）

（四）加強公立醫(yī)院在建項目管理。各地、各有關部門要切實加強對公立醫(yī)院在建項目的監(jiān)管，必要時可組織對公立醫(yī)院在建項目規(guī)模標準、資金來源等情況進行復審，對超標準超規(guī)模建設、建設資金尚未落實需要貸款建設的項目，暫緩建設，待相關條件完備后再行續(xù)建。對復核后符合條件、使用債務資金的在建項目，繼續(xù)按立項時明確的籌資方式或原銀行協(xié)議貸款續(xù)建；對在建項目確實沒有其他建設資金來源的，應主要通過政府與社會資本合作模式和地方政府債券解決后續(xù)資金。（責任單位：省衛(wèi)生計生委、省教育廳、省發(fā)展改革委、省審計廳、省財政廳）

（五）建立公立醫(yī)院債務化解及管理工作獎補機制。省財政廳制定公立醫(yī)院債務化解及管理工作考核辦法，每年度對各地存量債務審計甄別、債務償還進展、新債管控等進行考核。2020年之前，省財政每年單獨安排一定的新增債券額度，根據(jù)考核情況對各地予以獎補，并對皖北地區(qū)、大別山革命老區(qū)及沒有債務或提前完成債務化解任務的地區(qū)給予傾斜。各地、各有關部門也要制定公立醫(yī)院債務化解及管理工作考核辦法，將考核結果與院長薪酬及續(xù)聘、醫(yī)院績效工資總額核定、財政補助資金安排等掛鉤。有條件的地方財政部門可安排專項資金，對債務化解及管理工作情況較好的公立醫(yī)院給予獎補。（責任單位：省財政廳、省衛(wèi)生計生委、省教育廳、省人力資源社會保障廳）

（六）加強新債源頭控制管理，完善投入機制。嚴格實施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，合理確定各級、各類公立醫(yī)院布局和數(shù)量，有效控制公立醫(yī)院規(guī)模，嚴禁違規(guī)舉債建設。對公立醫(yī)院基本建設項目，經(jīng)相關主管部門審核并提請同級政府（或公立醫(yī)院管理委員會）研究后，由同級發(fā)展改革部門按程序?qū)徟?。對不符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、未落實建設資金、未按規(guī)定化解存量債務的公立醫(yī)院，一律不得審批新項目。公立醫(yī)院經(jīng)批準的基本建設項目所需資金，原則上由各級政府預算內(nèi)統(tǒng)籌資金安排。經(jīng)批準的大型醫(yī)療設備購置經(jīng)費，原則上由各級財政在公立醫(yī)院補助資金中統(tǒng)籌安排。完善公立醫(yī)院政府投入機制，建立財政綜合績效補助制度。（責任單位：省發(fā)展改革委、省財政廳、省衛(wèi)生計生委、省教育廳、省審計廳）

四、保障措施

（一）強化組織領導。各地、各有關部門要切實加強領導，明確責任，協(xié)調(diào)配合，共同推進。由財政部門牽頭，會同發(fā)展改革、衛(wèi)生計生、教育、審計、人力資源社會保障和醫(yī)改等部門，建立公立醫(yī)院債務化解及管理工作聯(lián)席會議制度，在同級政府領導下統(tǒng)籌推進債務化解及管理工作。財政部門負責組織協(xié)調(diào)債務化解及管理工作，會同相關部門制定工作方案及資金管理、債務鎖定、考核獎補等制度，安排必要的審計甄別工作經(jīng)費。發(fā)展改革部門負責提供基本建設審批相關資料，完善項目審批機制，統(tǒng)籌安排基本建設資金。審計部門負責債務審計甄別方案制定及組織實施等工作，出具審計甄別工作報告。衛(wèi)生計生、教育部門負責組織公立醫(yī)院基本建設在建項目復審，督促指導公立醫(yī)院制定“一院一策”化債方案，落實區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃。公立醫(yī)院要積極做好債務自查，及時全面提供債務審計甄別相關資料。各級醫(yī)改部門要將債務化解及管理工作情況納入醫(yī)改督查和目標責任考核范圍。

（二）強化工作落實。各地要結合實際研究制定具體實施意見，結合本地財力、醫(yī)院運行、債務結構、政府補助等因素，制定公立醫(yī)院償債計劃清單，細化償債項目、本息額度、資金來源、責任人及時間表等內(nèi)容。各地、各有關部門要按要求完成公立醫(yī)院存量債務審計甄別、調(diào)整地方政府債務平臺數(shù)據(jù)、鎖定存量債務等工作。各地要按要求將本地實施意見、相關工作方案、審計甄別報告、償債計劃清單等文件資料報送省財政廳。

（三）強化資金管理。各地、各有關部門要加強公立醫(yī)院償債資金管理和使用，對財政統(tǒng)籌安排的專項償債資金，一律直接支付；對醫(yī)院自籌償債資金，要減少撥付環(huán)節(jié)，及時足額支付。各地可探索設立償債資金共管賬戶，對各渠道安排的償債資金實行專戶管理、封閉運行、專賬核算，具體辦法由各地財政部門會同相關部門制定。對虛報冒領、截留挪用、套取償債資金的，如數(shù)追回資金，嚴格追究相關責任人責任，涉嫌犯罪的，移交司法機關依法追究刑事責任。

（四）強化宣傳引導。各地、各有關部門要立足經(jīng)濟社會和衛(wèi)生與健康事業(yè)發(fā)展大局，采取多種方式，宣傳公立醫(yī)院債務化解及管理工作的重大意義，加強政策解讀和輿情監(jiān)測，及時回應社會關切，有效防范和化解風險，營造良好工作氛圍。

安徽省人民政府辦公廳

2017年1月21日