職工醫(yī)保門診就醫(yī)報銷有新政策！

近日，一份《關于優(yōu)化武漢市職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌的通知》（以下簡稱《通知》）在網絡上流傳，《醫(yī)藥經濟報》新媒體中心記者通過多方了解，證實了這份文件的真實性。

《通知》中優(yōu)化措施主要包括四方面，分別是取消門診報銷起付線、提高報銷限額、提高報銷比例和降低靈活就業(yè)人員繳費比例。實際從2023年2月1日起執(zhí)行，參保人員在2月1日至4月9日期間產生的費用，經重新核算將差額部分返還至個人賬戶。

上述優(yōu)化措施在門診統(tǒng)籌藥店同樣適用，據武漢市醫(yī)保局工作人員介紹：“納入門診統(tǒng)籌的藥店報銷比例由原來與二級醫(yī)療報銷比例持平（在職60%，退休68%）提升至三級醫(yī)療機構的標準（在職85%，退休90%）。”

值得一提的是，定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理是醫(yī)保支付改革的重要組成部分，有利于提升參保人員就醫(yī)購藥的便利性、可及性。隨著醫(yī)保待遇支付水平的不斷提升，原來在藥店只能刷醫(yī)?？ㄉ系腻X，現在可以用統(tǒng)籌基金報銷，而擴大個人賬戶的使用范圍，也意味著零售藥店新一輪發(fā)展機遇即將到來。

“在過去的試點開展中，門診統(tǒng)籌藥店數量一直有限。”藥店運營者告訴《醫(yī)藥經濟》新媒體中心記者，參保人此前在藥店購藥只能使用個人賬戶，現在也可由統(tǒng)籌基金支付，希望藥店納入門診統(tǒng)籌數量進一步增加，零售藥店作為慢病藥品的主要銷售渠道，潛在市場得到進一步擴大，意味著零售藥店新一輪發(fā)展機遇即將到來。

門診統(tǒng)籌待遇再升級

取消門診報銷起付線

相較于武漢市之前的醫(yī)保改革政策，門診報銷不僅僅有起付線，還有報銷最高金額的限額。其中，在職人員的起付線是700，每年報銷上限是3500元；退休人員則設500元起付線，每年報銷上限是4000元。

新版全體職工取消起付線。對于退休職工，各級醫(yī)療機構報銷比例由原來的60%、68%、84%提升至65%、75%、90%，封頂線由原來的4000元提升至4500元；對于在職職工（包括靈活就業(yè)人員），各級醫(yī)療機構報銷比例由原來的50%、60%、80%提升至55%、65%、85%，醫(yī)保待遇支付水平進一步提升。

事實上，在武漢之前，其他城市已進行探索。南京作為早先實施職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌的城市，在2023年取消原有門診統(tǒng)籌及門診慢性病起付標準，實施費用分段保障，即醫(yī)療費用越高，統(tǒng)籌基金支付比例越高，廣東、青海亦不設起付線。門診待遇走在全國前列的北京則設置1800元的報銷門檻，超出部分，可以報銷70%—80%的醫(yī)保，但沒有封頂線。

醫(yī)保門診共濟簡單來說就是門診的費用，也可以用醫(yī)保報銷。醫(yī)保門診共濟保障是國家《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》確定的一項重點工作任務，也是從國家層面推行的一項自上而下的醫(yī)保制度改革。

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醫(yī)保賬戶分為兩部分：統(tǒng)籌賬戶和個人賬戶。醫(yī)保是單位和個人都要繳納的，但在門診共濟改革之前，單位繳納的醫(yī)保，一部分納入統(tǒng)籌基金，一部分存入職工的個人醫(yī)保賬戶。通過門診共濟改革之后，公司繳納的將會全部納入統(tǒng)籌基金；雖然個人賬戶余額變少，但使用范圍擴大了，個人賬戶資金可家庭共用。

比例因地區(qū)不同而有一定的差別，僅做參考

專家介紹，個人賬戶是屬于醫(yī)?；鸬囊徊糠?，僅允許個人在法定范圍內使用。目前，80%以上的個人賬戶沉淀資金結余在健康狀況較好的年輕健康人群賬戶中，而退休群眾和患病群眾結存少不夠用，特別是就醫(yī)需求較多的退休人員迫切希望建立普通門診統(tǒng)籌。

據統(tǒng)計，2011年到2021年，全國次均門診費用從180元上漲到329元，漲幅約83%；全國人均就診次數從4.7次提高到6.0次，增幅約28%。從門診費用規(guī)模來看，單靠個人賬戶調減也是不夠的，長遠看統(tǒng)籌基金將承擔更多的支出責任。

隨著醫(yī)學的進步和分級診療的實施，很多的疾病是在門診發(fā)生的。盡管幾年來各地認定的門診慢特病病種不斷地擴大，但是仍無法覆蓋門診負擔較大的病種。

行業(yè)觀點認為，職工普通門診統(tǒng)籌的建立以及支付限額的逐步提高，門診慢特病中一些病種將逐步被門診統(tǒng)籌所涵蓋，普通門診統(tǒng)籌保障也將能夠更為全面地減輕就醫(yī)負擔，實現由病種保障向費用保障模式轉變。

據悉，全國目前已有99%的統(tǒng)籌地區(qū)開展了普通門診統(tǒng)籌。2022年，普通門診統(tǒng)籌減輕職工就醫(yī)負擔1086億元。2023年以來，全國定點醫(yī)療機構已實現普通門診統(tǒng)籌結算4.41億人次，日均結算超過780萬人次，完成結算金額462.4億元。通過“待遇置換、資金平移”，改革的效果逐步顯現。

醫(yī)保支付改革新突破

藥店轉型升級新機遇

為更好推進職工醫(yī)保門診共濟保障機制改革，國家醫(yī)保局在今年2月印發(fā)了《關于進一步做好定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理的通知》，明確各級醫(yī)保部門要采取有效措施，鼓勵符合條件的定點零售藥店自愿申請開通門診統(tǒng)籌服務，還要求各地加大力度，實現定點醫(yī)療機構電子處方順暢流轉到定點零售藥店，方便參保人憑處方開藥。

藥店門診統(tǒng)籌的起付標準、支付比例和最高限額等，可執(zhí)行與本統(tǒng)籌地區(qū)定點基層醫(yī)療機構相同的醫(yī)保待遇政策。作為職工醫(yī)保個人賬戶改革的一項配套措施，藥店納入門診統(tǒng)籌正在陸續(xù)鋪開。

旨在讓參保人直接快速享受到門診共濟保障、彌補個人賬戶金額減少，2月13、14日兩天內，武漢市將職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌定點零售藥店從原來的29家增加到了5000多家，基本覆蓋了當地全部醫(yī)保定點藥店，以方便群眾就醫(yī)購藥。

2022年5月，河北省醫(yī)保局發(fā)布《關于將符合條件的定點零售藥店納入門診保障范圍的通知》，開通門診費用直接結算，其提供的用藥保障服務納入普通門診、門診慢性病和門診特殊疾病等門診統(tǒng)籌保障范圍，并在2022年底前各統(tǒng)籌區(qū)所轄縣（市、區(qū)）至少要確定1-2家門診保障定點藥店。2022年6月河北省確定了首批2家省本級門診保障定點零售藥店，后在9月底增加17家。

不過，藥店是否順暢介入門診統(tǒng)籌，考驗各地醫(yī)療機構和藥店的信息建設和互通程度。公開數據顯示，2023年以來，全國已有2962萬人次在定點零售藥店實現結算，結算金額14.34億元，職工參保人在藥店次均報銷48.41元。

近年來，國家對于門診統(tǒng)籌藥店的遴選日益高標準嚴要求，與現有的醫(yī)保賬戶定點不同，醫(yī)保統(tǒng)籌定點需要對零售藥店的專業(yè)運營能力有更高的要求，才能獲得相關資質。此外，將醫(yī)師處方、就醫(yī)購藥等納入監(jiān)管范圍，實現購藥、處方、配藥等全程視頻監(jiān)控，準確掌握參保人就診信息和醫(yī)藥機構服務行為，實現參保人購藥全過程監(jiān)管。

河北省要求，將參保人員醫(yī)保目錄內藥品外配處方、購藥清單等保存2年，以備醫(yī)療保障部門核查；有24小時視頻監(jiān)控，可對購藥人員進行身份識別或確認，實現購藥刷卡全過程視頻監(jiān)控，具備實時上傳能力，相關視頻資料至少保存2年。

有業(yè)內人士表示，從零售藥店的市場現狀來看，雖然醫(yī)保僅占到了零售藥店全部銷售額的40%，但這是零售藥店引流和銷售其他相關產品的重要依托。目前全國已經有39萬家藥店納入醫(yī)保覆蓋，占到藥店總數的68%。借助門診統(tǒng)籌規(guī)定和“雙通道”政策，定點藥店可接收更多的院外處方，加速處方外流，承接其背后的巨大市場增量。為了更好留住客源，門診統(tǒng)籌藥店需要進一步提高藥事服務能力，朝“專業(yè)化”方向轉型升級。