基本藥物在鄉(xiāng)村醫(yī)療機構(gòu)的配備程度直接影響參合農(nóng)民能否優(yōu)先用上基本藥物并獲得相應(yīng)的門診藥費補償。圖為某商業(yè)公司給基本藥物裝箱。

 以破除“以藥補醫(yī)”機制為關(guān)鍵環(huán)節(jié)的綜合改革即將在300個縣試點推開，多年形成的基層流通業(yè)格局正在重塑。

記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，雖然國家基本藥物制度已在全國鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級基本鋪開，但現(xiàn)有的幾種基藥配送模式都存在缺陷，如遴選標(biāo)準(zhǔn)不一、市場調(diào)節(jié)失效、品規(guī)保障不到位等。在“零差率”政策的約束下，不少中標(biāo)的藥品配送商被價格成本倒掛逼入死胡同，或嚴(yán)重虧損，或縮減供應(yīng)，或干脆放棄配送承諾。

有業(yè)內(nèi)人士擔(dān)心，基藥“零差率”進一步覆蓋到村一級后，問題可能更趨嚴(yán)重、復(fù)雜，“十二五”開局之初，如何理順并協(xié)調(diào)多方利益，為保障基本藥物的供應(yīng)配置一條合理有效的出路為業(yè)界關(guān)注。

投標(biāo)者量力而為

寶雞市和榆林市是陜西省最早開展基層醫(yī)療機構(gòu)藥品“統(tǒng)一采購、統(tǒng)一價格、統(tǒng)一配送”（以下簡稱“三統(tǒng)一”）試點工作的城市，2009年，當(dāng)?shù)卣槍λ幤方y(tǒng)一采購和統(tǒng)一配送出臺了相關(guān)指導(dǎo)性文件，規(guī)定除特殊情形外，醫(yī)療機構(gòu)使用《陜西省基層醫(yī)療機構(gòu)“三統(tǒng)一”藥品目錄》中的藥品須實行統(tǒng)一配送。

根據(jù)《陜西省人民政府辦公廳關(guān)于開展基層醫(yī)療機構(gòu)藥品“三統(tǒng)一”試點工作的指導(dǎo)意見》，當(dāng)?shù)赝ㄟ^公開選招，在每個試點市確定2~3家具備資質(zhì)、有一定規(guī)模、實力較強的經(jīng)營企業(yè)承擔(dān)配送任務(wù)。有關(guān)統(tǒng)一配送的管理辦法從物流設(shè)施設(shè)備、運輸能力、配送網(wǎng)絡(luò)、信息管理等方面限定入圍企業(yè)的資質(zhì)。

陜西省一家配送企業(yè)負(fù)責(zé)人告訴記者，部分中標(biāo)的外省配送商無法兌現(xiàn)承諾的現(xiàn)象十分突出。在全省招標(biāo)、全國投標(biāo)的條件下，河南、甘肅、寧夏等地的大公司競相加入配送權(quán)的爭奪戰(zhàn)，一些標(biāo)榜擁有雄厚實力的企業(yè)由于缺乏相關(guān)經(jīng)驗，經(jīng)營模式難以適應(yīng)基層配送需求，紛紛出現(xiàn)“水土不服”的情況。

“大公司以往經(jīng)營的多是毛利率較高的品種，范圍集中在30~50個，如今要面對這么多復(fù)雜的基藥品種，毛利又低，量少次多，自然力不從心。”該負(fù)責(zé)人認(rèn)為，省外企業(yè)雖表面上能風(fēng)光邁過“資質(zhì)”門檻，但缺乏地緣優(yōu)勢，配送距離遠(yuǎn)、成本高不說，關(guān)鍵是很難配送到位。

在其他一些省份，如果大公司獲得配送權(quán)后不能直接配送，可委托市縣小醫(yī)藥公司轉(zhuǎn)配送。有業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，這樣做有助于發(fā)揮大小公司兩級庫存和小公司“最后一公里”的配送優(yōu)勢，保證基藥的及時供應(yīng)，降低配送成本。

而陜西當(dāng)?shù)氐南嚓P(guān)辦法規(guī)定，配送企業(yè)不得擅自將中標(biāo)藥品配送業(yè)務(wù)轉(zhuǎn)讓、委托，中標(biāo)藥品配送到位率應(yīng)當(dāng)達到90%以上，配送到位不超過48小時。對于距離遠(yuǎn)、人口分散、單次送貨量少的較不發(fā)達地區(qū)而言，市級以下的配送商似乎更能迎合基層醫(yī)療機構(gòu)的配藥“口味”。“對于基藥供應(yīng)問題，最好鼓勵當(dāng)?shù)鼐邆錀l件的配送商承擔(dān)藥品的統(tǒng)一配送，尤其是經(jīng)驗豐富、網(wǎng)絡(luò)齊全的區(qū)域性企業(yè)。”該負(fù)責(zé)人指出。

基藥保障待完善

目前，基藥配送至村衛(wèi)生室的方式比較靈活，視乎縣政府對配送工作的支持及財政撥款的補助力度，既可以由商業(yè)公司送到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，再由后者代理配送，也可經(jīng)協(xié)調(diào)后由商業(yè)公司直接送達村衛(wèi)生室。

據(jù)了解，全國多個城市的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院已陸續(xù)完成基本藥物配送全覆蓋，村級衛(wèi)生室也將逐步納入基本藥物制度實施范圍。衛(wèi)生部日前發(fā)布的《2012年衛(wèi)生工作要點》提出，在擴大國家基本藥物制度實施

范圍的基礎(chǔ)上，今年我國將繼續(xù)規(guī)范基本藥物采購，堅持批量采購、量價掛鉤、招采合一，重點做好農(nóng)村和邊遠(yuǎn)地區(qū)基本藥物的配送工作。

河北省衡水市某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的一位藥事人員透露，在配送網(wǎng)絡(luò)難以覆蓋的鄉(xiāng)村，衛(wèi)生室派人前往鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院取藥的情況比較普遍，粗略估算，最后3~5公里的成本約占物流總費用的30%~45%，平均所耗時間為5~6小時。他認(rèn)為，基藥實現(xiàn)“零差率”銷售后成本控制顯得尤為重要，依靠鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)立二級分銷站，再直接供應(yīng)到村一級雖是較好的解決辦法，但地方財政補助須同步跟上。

河北省的基藥配送目前實施“點配送”模式。河北省醫(yī)藥集中采購網(wǎng)上的統(tǒng)計資料顯示，2010年8月至2011年9月期間，全省在網(wǎng)上備案的藥品配送企業(yè)總計508家，共294家被委托為基藥配送企業(yè)，其中，實際開展配送業(yè)務(wù)的只有214家。

由于當(dāng)?shù)孛總€中標(biāo)企業(yè)原則上只允許在每個設(shè)區(qū)市范圍內(nèi)委托不超過5家經(jīng)營企業(yè)，且每個采購用戶區(qū)域內(nèi)只能委托1家經(jīng)營企業(yè)進行該企業(yè)所有中標(biāo)藥品的配送，有知情人士表示，這種遴選規(guī)則不但形成一個市由3~4家配送商主導(dǎo)的格局，而且配送商與藥品規(guī)格的結(jié)合也相當(dāng)“死板”。假如某家醫(yī)院需要一種20元左右的藥品，配送商也要特意跑一趟，不能有效整合資源。

基藥配送一方面成本高，吃力不討好，另一方面，某些地區(qū)為了壓低成本，變相縮減國家基本藥物品種的品規(guī)數(shù)，個別藥品在配送時只配單一規(guī)格，與基層用藥習(xí)慣相背。

據(jù)悉，包括河北省在內(nèi)，河南、江西等地自2012年起，將向縣（市、區(qū)）推開門診統(tǒng)籌，并于“十二五”期間在鄉(xiāng)、村兩級醫(yī)療機構(gòu)全面實行門診統(tǒng)籌。這意味著，基本藥物在鄉(xiāng)村醫(yī)療機構(gòu)的配備程度將直接影響參合農(nóng)民能否優(yōu)先用上基本藥物并獲得相應(yīng)的門診藥費補償。

模式背后多重博弈

事實上，在基藥制度實施以前，基層醫(yī)療機構(gòu)藥品供應(yīng)模式與零售藥店、私人診所、民營醫(yī)院并無差別，生產(chǎn)企業(yè)的藥品以出廠價供給大型藥品批發(fā)企業(yè)，先由批發(fā)企業(yè)配送到各地市經(jīng)營企業(yè)，再由市縣的藥品經(jīng)營企業(yè)供應(yīng)給各基層醫(yī)療機構(gòu)。多位業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，這種經(jīng)市場競爭自然

形成的藥品配送模式“成本最低、效率最高”。

據(jù)記者了解，目前各省基藥制度在實施過程中，基藥配送的操作模式可謂五花八門，讓眾多生產(chǎn)企業(yè)和基層醫(yī)療機構(gòu)無所適從。以“點配送”為例，低價品種與高價品種在各省基藥中標(biāo)品規(guī)的比例約為2:1，受利益驅(qū)動，個別配送商會借助藥廠公關(guān)等商業(yè)尋租手段，獲取高價品種的配送權(quán)，大大削弱市場調(diào)節(jié)的作用。

“以往是委托5~10家一級批發(fā)商配送到縣市公司，每家大公司會有100~300個中標(biāo)藥品的庫存，每個縣市公司有500~800個品規(guī)的藥品，表面上看有多個環(huán)節(jié)，但由于配送相對集中，不僅不會拉高藥價，而且遠(yuǎn)比實施全省招標(biāo)和統(tǒng)一配送的成本要低。”這位業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，在基層醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行招標(biāo)采購及“零差率”政策前，采購導(dǎo)向是購進價格越低，獲利越多，根本不存在醫(yī)生回扣的空間，這位業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，在基層醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行招標(biāo)采購及“零差率”政策前，采購導(dǎo)向是購進價格越低，獲利越多，根本不存在醫(yī)生回扣的空間，同時由于各基層醫(yī)療機構(gòu)之間存在著競爭，因此他們的藥品實際零售價比縣級以上公立醫(yī)院平均低30%。

他表示，客觀經(jīng)濟規(guī)律不可逆轉(zhuǎn)，無論如何都將回歸效率更高的市場競爭格局。不過，也有基藥配送商指出，未來政府主導(dǎo)的幾率較大，即便如此，保留市場調(diào)節(jié)將有利于資源配置更趨合理。

此前，衛(wèi)生部方面表示將對關(guān)鍵藥品實行統(tǒng)一生產(chǎn)、統(tǒng)一招標(biāo)和配送，建立國家的藥品儲備制度，而工信部有關(guān)負(fù)責(zé)人也透露，《關(guān)于對用量小的基本藥物品種實行定點生產(chǎn)試點政策的建議》已獲醫(yī)改辦原則同意，目前已進入制定細(xì)化實施方案的階段。

一位行業(yè)資深人士分析，對所有基藥實施這種制度的可能性極小，盡管社會對基藥懷有定點生產(chǎn)、統(tǒng)一價格的美好愿望，但國家若要包攬起這樣的“系統(tǒng)工程”，無異于倒退回計劃經(jīng)濟時代。