慢性病的發(fā)病與多種因素有關(guān)，包括生物、心理、社會(huì)等多種因素。慢性病的醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)有：①在服務(wù)時(shí)間上要求長(zhǎng)期性和連續(xù)性。②服務(wù)地點(diǎn)要求以家庭和社區(qū)為主。③在服務(wù)內(nèi)容上要求體現(xiàn)在生物，心理，社會(huì)環(huán)境等方面的全方位服務(wù)。④服務(wù)特點(diǎn)上，要求以護(hù)理、教育、咨詢服務(wù)為主。⑤在服務(wù)方式上，要求醫(yī)患雙方共同參與，特別強(qiáng)調(diào)患者自我調(diào)節(jié)，而不僅僅是服藥。

1三點(diǎn)不足拖累慢性病管理成效

目前，對(duì)于慢性病的管理，大部分社區(qū)仍停留在表淺的層面，在慢性病管理實(shí)踐中，存在許多的困難：

①隨訪工作任務(wù)繁重，而相關(guān)人力資源相對(duì)配置不足。

②社區(qū)居民對(duì)開(kāi)展慢性病預(yù)防管理的重要性認(rèn)識(shí)不足。

③慢性病信息管理系統(tǒng)建設(shè)滯后。

社區(qū)居民的健康理念不科學(xué)，對(duì)健康的認(rèn)識(shí)觀念陳舊。不少人對(duì)慢性病的危險(xiǎn)因素知之甚少，不知道高血壓、糖尿病等慢性病本質(zhì)是生活方式疾病，是可防可治的疾病，不清楚危險(xiǎn)因素的危害性及降低危險(xiǎn)因素的重要性，不良生活方式難以糾正；對(duì)全科醫(yī)生采用上門(mén)服務(wù)、電話咨詢的服務(wù)方式不能接受，認(rèn)為是干擾私人生活。另外，社區(qū)全科醫(yī)生對(duì)慢性病管理仍采用大量紙質(zhì)文字表格形式，或者部分采用計(jì)算機(jī)管理，但仍然需與文字表格形式共同應(yīng)用。這樣反而加重全科醫(yī)生的工作負(fù)擔(dān)，慢性病管理效率不高。

2根除“病根”，主動(dòng)性最重要

困難是暫時(shí)的，只要平時(shí)多留心，積累經(jīng)驗(yàn)，多思考和發(fā)揮主觀能動(dòng)性，許多問(wèn)題便可迎刃而解。

建立全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。全科醫(yī)生是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主體，但是慢性病的管理決不是某個(gè)全科醫(yī)生在診室里就能管理好的。因此，建立以全科醫(yī)生為核心的團(tuán)隊(duì)很有必要。全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)由一名隊(duì)長(zhǎng)負(fù)責(zé)，組員有數(shù)名全科醫(yī)生、護(hù)士和預(yù)防保健人員。隊(duì)員根據(jù)所承擔(dān)的任務(wù)分工不同，制定相應(yīng)的工作職責(zé)。另外，在發(fā)揮主動(dòng)性方面，全科醫(yī)生在服務(wù)站全科門(mén)診接診時(shí)，同時(shí)開(kāi)展臨床預(yù)防和慢性病管理；由公共衛(wèi)生助理員將生活功能正常、具有良好社會(huì)活動(dòng)能力的慢性病患者招集到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，集中進(jìn)行衛(wèi)生宣教和管理；對(duì)不能行走的患者上門(mén)宣教管理。

發(fā)揮居委會(huì)的作用。居委干部長(zhǎng)期工作在社區(qū)的第一線，最熟悉社區(qū)周邊環(huán)境，人際關(guān)系，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)與民眾最貼近的網(wǎng)底力量。因此，充分發(fā)揮居委干部的積極性，使他們配合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，作好慢性病的管理大有可為。尋求與居委會(huì)的通力合作，在居委會(huì)開(kāi)設(shè)醫(yī)療保健服務(wù)咨詢點(diǎn)，解決居民離服務(wù)站較遠(yuǎn)的問(wèn)題。咨詢點(diǎn)可免費(fèi)為居民測(cè)血壓，面對(duì)面咨詢、宣傳慢性病預(yù)防知識(shí)，進(jìn)行一些簡(jiǎn)單的診療活動(dòng)。這些舉措受到居委干部和居民的歡迎，同時(shí)對(duì)開(kāi)展慢性病管理提供幫助。

提供互動(dòng)平臺(tái)。如牽頭組建高血壓病患者俱樂(lè)部、糖尿病患者俱樂(lè)部，在俱樂(lè)部中患者交流心得體會(huì)，并有醫(yī)師在旁指導(dǎo)，使醫(yī)患之間進(jìn)行有效溝通，從而達(dá)到防病治病的目的。加強(qiáng)慢性病自我管理方法，在醫(yī)療專業(yè)人員的指導(dǎo)協(xié)助下，患者承擔(dān)一定的預(yù)防和治療任務(wù)。慢性病患者在自我管理技能指導(dǎo)下進(jìn)行自我保健。其特點(diǎn)是：注重以技能培訓(xùn)為主的健康教育，而非簡(jiǎn)單的知識(shí)培訓(xùn)；在管理中患者是積極的參與者，承擔(dān)一定自我保健職責(zé)，包括自我監(jiān)測(cè)病情，如血壓、血糖、報(bào)告病情等；全科醫(yī)生是患者的伙伴、顧問(wèn)、老師，為患者提供建議，醫(yī)師患者共同參與，相互支持。

完善慢性病管理信息系統(tǒng)建設(shè)。居民健康檔案應(yīng)實(shí)行電子化動(dòng)態(tài)管理，慢性病患者的就診信息與健康檔案信息、慢性病管理信息自動(dòng)轉(zhuǎn)錄，信息共享。這樣可以極大提高全科醫(yī)生對(duì)慢性病患者的管理效率。

慢性病是可以預(yù)防的，全科醫(yī)生在社區(qū)慢性病綜合防治中擁有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)和資源，能提供連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性的醫(yī)療保健服務(wù)，因而成為社區(qū)慢性病患者的最佳管理者。目前，全科醫(yī)生承擔(dān)過(guò)多社區(qū)衛(wèi)生工作和其他任務(wù)，疲于完成工作任務(wù)，不能有效保證管理質(zhì)量。社區(qū)全科醫(yī)生要切實(shí)轉(zhuǎn)變理念，轉(zhuǎn)被動(dòng)為主動(dòng)出擊，充分利用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)化管理技術(shù)，掌握自己管理區(qū)域的各項(xiàng)信息，充分發(fā)揮個(gè)人及其家庭的主觀能動(dòng)性，讓患者自己承擔(dān)起維護(hù)健康的責(zé)任，將社區(qū)慢性病管理質(zhì)量提高到一個(gè)新水平。