日前，國務院下發(fā)《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》（下簡稱《醫(yī)改規(guī)劃》），提出到2015年，衛(wèi)生總費用增長得到合理控制，政府衛(wèi)生投入占經(jīng)常性財政支出的比重逐步提高，群眾負擔明顯減輕，個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比例降低到30%以下。據(jù)了解，2010年我國衛(wèi)生總費用接近2萬億元，10年間的年復合增長率為16%左右，其中，2001~2009年間的出院病人日均醫(yī)藥費由370.6元增至612.3元，年復合增長率約7%，門診以及出院病人人均醫(yī)藥費的年增長幅度均在7%左右，呈現(xiàn)逐年上漲態(tài)勢，控制不合理醫(yī)療費用的增長已迫在眉睫。

如何最大限度地發(fā)揮醫(yī)保對統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)療費用增長的制約作用，是橫在醫(yī)保支付方面前的一道難題，就目前醫(yī)保支付方式改革的進展來看，醫(yī)保經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構、藥品供應商的談判工作雖已起步，但有指導性意義的機制和方案仍在“醞釀”中?！　?/p>

蘇州試驗

2005年，蘇州開始啟動對37個病種實施住院按病種結算支付方式的改革試點，陳力（化名）作為推動這項改革試點的組織者之一，親歷了從組織構建、宣傳發(fā)動、病種確定、基線調查、數(shù)據(jù)模型建立、談判協(xié)商平衡等一線工作，他如此描述當時的談判情形：“與醫(yī)院的談判過程中，先讓相關科室主任就有關病種按常用臨床路徑治療所需費用來報價，包括藥品及耗材等，然后，我們再公開由以往3年統(tǒng)計調查得到的疾病費用中位數(shù)。”

陳力告訴記者，雙方會就報價與參考值之間的差額討價還價，協(xié)商到一個初步價格后，再跟代表支付方的新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理委員會、參保居民代表、物價部門等進一步溝通或談判。

事實上，這種談判更多是發(fā)生在醫(yī)保經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構之間，之所以很少和藥品供應商談判，是鑒于“以藥補醫(yī)”的大環(huán)境以及藥品定價既有的機制，市級單位無權也難以插手定價相對復雜且自成體系的藥品領域，另外，醫(yī)院對藥品、材料的使用及藥品供應商都具有優(yōu)勢選擇權，因此，“與醫(yī)院代表談判后基本就能把病種價格定下來。”

“管理醫(yī)?；?，不是單純的鈔票管理問題，而是如何保證有限的醫(yī)保資源能發(fā)揮最大、最公平的社會醫(yī)保效應和衛(wèi)生經(jīng)濟效益，讓普通居民群眾在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務方面得到更多實惠，絕不能理解成對少數(shù)特需人群的‘錦上添花’。”陳力回憶時提到，高值進口器材、藥物和血制品對百姓的負擔較大，為控制這部分費用，他們不僅要求醫(yī)院出具使用進口產(chǎn)品的相關依據(jù)，還會對此設置一個比例上限，超出上限的費用一律由醫(yī)院自行承擔。

經(jīng)過一番動員、談判、協(xié)商和試運作后，首年的控費成果可謂十分顯著，試點病種總費用平均下降35%左右，其中，個別病種的費用降幅高達50%左右，最低的約17%。“這是改革帶來的效果。醫(yī)院也由過去被動、擴展型運行模式，向自主、集約管理型轉變，從院長、科主任，再到醫(yī)生，都變得非常積極主動，不像以前，由我們監(jiān)督他們少檢查、少用藥。”陳力表示。

從后來的調研情況來看，這一改革在蘇州吳中區(qū)、張家港市都獲得不錯的反響。

2009年以來，各地開始積極著手新農(nóng)合管理職能的移交，蘇州也不例外，值得一提的是，城鄉(xiāng)醫(yī)保并軌后究竟由誰來主管，一直是爭議的焦點所在。從蘇州市近年來醫(yī)療費用快速增長的幅度及控制措施來看，情況不算太樂觀。

“以往主要是衛(wèi)生部門管這件事，對醫(yī)院是否落實控費措施，效果如何，相對內(nèi)行，管理得心應手。”陳力表示，現(xiàn)在換成社保部門管理，從統(tǒng)一社會保障，強化基金管理方面來看是可行的，但要真正做到控制和規(guī)范醫(yī)療機構的行為，為居民提供科學有效的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，讓有限的醫(yī)療資源發(fā)揮最大效益，實現(xiàn)最大公平，還有待時間驗證?！　?/p>

醫(yī)保角色

陳力認為，醫(yī)保經(jīng)辦機構應實現(xiàn)自我運作，接受政府有關部門監(jiān)督，而政府有關部門則應把重點放在調查研究、規(guī)劃制定、政策配套、監(jiān)督抽查等全局思路的制定上。

“不是說醫(yī)保一定要衛(wèi)生部門來管，而是醫(yī)保經(jīng)辦機構本身應該政事分開，較為理想的情況是，醫(yī)?；鸸芾斫?jīng)辦機構采取第三方托管模式運作，與衛(wèi)生部門或社保部門不存在任何上下級約束關系，人員結構也必須多樣化，由衛(wèi)生管理、臨床醫(yī)療、社會保險等各方面的人才組成。”陳力建議。

持相同意見的還有中歐國際工商學院衛(wèi)生政策與管理中心主任蔡江南，他指出，醫(yī)保經(jīng)辦機構不應由醫(yī)保局單方面領導，而應該是一個能夠代表各方利益的獨立平臺。

“我感覺在‘十二五’醫(yī)改規(guī)劃之后還會有一系列的細則文件出臺。”蔡江南認為，政府接下來可能會根據(jù)各地的試點調研情況，逐步敲定談判機制內(nèi)部的一些細節(jié)。實際上，《醫(yī)改規(guī)劃》并未明確指出談判機制的功能定位以及所適用的范圍，如藥品原有的定價及招標采購是否會被談判機制逐步取代，哪些醫(yī)療服務與藥品的價格需要單獨談判等。

“對于未來發(fā)改委行政定價的職能是否會釋放出來，變?yōu)榕纱韰⑴c藥品結算價格的談判，目前還難下定論。”蔡江南指出，在基本醫(yī)療保障的框架下堅持基本藥物集中招標采購，頗有“雙管齊下”的意味。

此前國家發(fā)改委社會發(fā)展研究所所長楊宜勇就曾指出，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構通過談判，不僅能完善藥品定價制度，還能借助集團購買的優(yōu)勢，與藥品供應商談判藥品、器材的統(tǒng)一購買價格，利用招標手段來促進公平競爭，進而降低生產(chǎn)成本和購買價格。

據(jù)悉，江蘇省今年除計劃將參保人員呼聲較高的目錄外藥品納入醫(yī)保目錄，還將充分發(fā)揮3000多萬參保成員的團體優(yōu)勢，對參保人員使用量較大的藥品，由當?shù)氐尼t(yī)保部門聯(lián)同物價、招標部門與醫(yī)療機構統(tǒng)一談判，進一步推動藥品的合理定價。

關于江蘇省在藥品談判機制方面的實踐，江蘇省醫(yī)保中心副主任嚴娟認為，要在構建多元化復合式付費體系的基礎上，建立科學的醫(yī)保談判協(xié)商機制，通過團購議價、重點談判、專項談判等方式，對那些臨床使用量大、價格較高、輔助性治療并易濫用的藥品、特殊醫(yī)用材料分別議價談判。

去年11月，江蘇省人保廳會同多部門聯(lián)合下發(fā)的《江蘇省城鎮(zhèn)醫(yī)療保險付費方式改革實施辦法》明確，既要加強與定點醫(yī)療機構的協(xié)議談判，又要建立和完善與藥品及特殊醫(yī)用耗材供應商的談判協(xié)調機制。

“單個醫(yī)院跟藥廠進行壓價，難以收到規(guī)模效應，反過來，要藥廠跟醫(yī)院代表逐個來談，也是一種社會資源的浪費。”蔡江南分析說。隨著支付制度改革的深入，醫(yī)保經(jīng)辦機構與上游供應商的談判功能正得到不斷完善和強化。 

作者：黃靜芝