作者：高紅玉  周利生

美國(guó)PBM（藥品福利管理Pharmacy Benefit Management ）模式有效遏制了醫(yī)療費(fèi)用的快速上漲，獲得了良好的社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益。美國(guó)實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)市場(chǎng)化，運(yùn)用純商業(yè)的醫(yī)藥制衡機(jī)制，通過PBM等第三方服務(wù)制衡，降低醫(yī)療費(fèi)用和維護(hù)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，供民眾自由選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。美國(guó)PBM模式對(duì)我國(guó)醫(yī)療支付談判機(jī)制改革具有重要的借鑒意義。借鑒美國(guó)藥品費(fèi)用控制的體制和措施，創(chuàng)新構(gòu)建中國(guó)的PBM商業(yè)模式，對(duì)解決我國(guó)的實(shí)際問題，探索實(shí)現(xiàn)“醫(yī)藥分開”各種方案提供了一個(gè)可行的實(shí)踐模式。

一、美國(guó)PBM公司藥品福利管理模式

美國(guó)PBM模式是由以市場(chǎng)需求為導(dǎo)向的盈利性組織來提供各種中介業(yè)務(wù)。發(fā)展至今，一個(gè)提供全面服務(wù)的PBM公司的職能包括：協(xié)助制定藥品福利計(jì)劃、處理藥品賠付申請(qǐng)、審查處方藥以發(fā)現(xiàn)并防止藥物的相互干擾作用、制定鼓勵(lì)使用低成本的通用名藥和品牌藥的計(jì)劃、開展藥品郵購服務(wù)。通過規(guī)劃，PBM能使服務(wù)對(duì)象把醫(yī)療成本降至最低。這種PBM公司是專業(yè)化醫(yī)藥費(fèi)用管理的第三方組織。其業(yè)務(wù)滲透到醫(yī)藥產(chǎn)品流通的各個(gè)環(huán)節(jié)，將病人、藥師（藥店）和醫(yī)生聯(lián)系起來，協(xié)助他們?cè)谥委熯^程中選擇質(zhì)量好、價(jià)格適宜的藥物，以便實(shí)現(xiàn)既能控制整體用藥費(fèi)用，又不會(huì)降低醫(yī)療質(zhì)量的目的，是基于供應(yīng)鏈的全面健康質(zhì)量管理公司，而不是單純針對(duì)病患的健康管理公司。

（一）美國(guó)PBM公司的盈利模式

藥品流通模式是：“ 制藥企業(yè) —— （批發(fā)商） —— 醫(yī)院（藥店） —— 消費(fèi)者 ”；資金鏈談判機(jī)制是：“ 制藥企業(yè) —— 批發(fā)商 —— 醫(yī)院（藥店） —— 雇主/保險(xiǎn)支付方 —— PBM ”，PBM的收費(fèi)來源包括保險(xiǎn)公司（企業(yè)）、醫(yī)藥企業(yè)折扣、患者差價(jià)和信息服務(wù)費(fèi)。

 （二）美國(guó)PBM公司的運(yùn)轉(zhuǎn)流程

1．患者持處方至藥店購藥；2.藥劑師上傳處方至PBM系統(tǒng)；３.PBM自動(dòng)檢測(cè)處方是否有效并在一秒內(nèi)將處理后信息反饋給藥劑師；４.藥劑師按處方為患者配藥；５.對(duì)系統(tǒng)預(yù)設(shè)中可受理賠付的處方藥進(jìn)行自動(dòng)結(jié)算并開具發(fā)票；６.付款方結(jié)算至PBM；７.PBM處理與藥店間的結(jié)算。

（三）美國(guó)PBM模式管理模塊

1.福利管理。使用較低的成本提供同樣的治療效果，將剩余商業(yè)利益轉(zhuǎn)化成患者福利。

2.渠道管理。通過在線的實(shí)時(shí)系統(tǒng)精簡(jiǎn)藥品生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)銷商之間結(jié)款流程并有效進(jìn)行藥房折扣（包括郵購）的控制。

3.理賠管理。通過記錄及校驗(yàn)處方確保處方藥物被正確使用，可為疾病預(yù)防干預(yù)提供人口統(tǒng)計(jì)資料，并對(duì)患者進(jìn)行健康狀況的跟進(jìn)，處方藥不良反應(yīng)上報(bào)等。

4.趨勢(shì)管理。深入分析藥店索賠趨勢(shì)；預(yù)測(cè)未來藥品福利計(jì)劃中索賠趨勢(shì)的變化（包括藥價(jià)分?jǐn)偙壤推渌深A(yù)措施的效果等）。

5.疾病管理。預(yù)先授權(quán)高成本處方藥或特藥；為復(fù)雜的臨床條件下的藥物聯(lián)合療法提供咨詢和指導(dǎo)；按時(shí)服藥提醒及藥物相互作用預(yù)警。

（四）美國(guó)PBM模式取得的成效

PBM構(gòu)建了從制造商、分銷商、零售商所圍繞的藥物管控的生態(tài)圈，從而獲得了很高的商業(yè)價(jià)值。對(duì)藥店網(wǎng)絡(luò)而言，可以通過便捷的零售藥店網(wǎng)絡(luò)提供買藥折扣；對(duì)于保險(xiǎn)賠付而言，可以運(yùn)行實(shí)時(shí)健康保險(xiǎn)賠付平臺(tái)；對(duì)藥品郵購而言，可以通過高效的藥品郵購?fù)緩教峁┍憷透蟮恼劭?；?duì)于普藥替換品牌藥而言，可以提供多樣化的產(chǎn)品供患者選擇，降低藥品費(fèi)用；對(duì)于制藥企業(yè)折扣而言，可以實(shí)施藥品團(tuán)購；對(duì)于疾病管理而言，可以對(duì)于慢病患者的健康行為進(jìn)行干預(yù)，恢復(fù)患者健康，降低整體醫(yī)療費(fèi)用，按管理病人人數(shù)或管理效果收費(fèi)。PBM已經(jīng)通過涵蓋全美國(guó)65，000家藥店零售終端，牢牢掌握了全部門診處方藥的管理。由此推算，美國(guó)PBM市場(chǎng)規(guī)模約在3，000億美金。美國(guó)PBM約近40%市場(chǎng)規(guī)模來源于政府醫(yī)保，體現(xiàn)了PBM業(yè)務(wù)的全覆蓋和其業(yè)務(wù)價(jià)值。

二、美國(guó)PBM藥品福利管理模式對(duì)我國(guó)的借鑒 

（一）PBM藥品福利管理模式在我國(guó)的試點(diǎn)

國(guó)家醫(yī)改規(guī)劃和國(guó)內(nèi)各地關(guān)于醫(yī)保支付的改革實(shí)踐已經(jīng)開始借鑒PBM的經(jīng)驗(yàn)。平安保險(xiǎn)謀劃三網(wǎng)合一（“三網(wǎng)”指平安藥網(wǎng)、醫(yī)網(wǎng)及信息網(wǎng)）構(gòu)建健康產(chǎn)業(yè)鏈，打通保險(xiǎn)與醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)通道，未來將形成互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)服務(wù)與B2B2C及線下實(shí)體一體化的服務(wù)競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，業(yè)已形成PBM模式的雛形 —— 利用手中海量的投保人信息發(fā)展網(wǎng)絡(luò)售藥等新業(yè)務(wù)，進(jìn)而優(yōu)化自身的健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)?；谡咝蝿?shì)及市場(chǎng)環(huán)境，作為央企的醫(yī)藥平臺(tái)，中國(guó)醫(yī)藥集團(tuán)依托國(guó)藥控股健康發(fā)展（上海）有限公司（以下簡(jiǎn)稱國(guó)控健康），也開展了PBM業(yè)務(wù)的探索和實(shí)踐。2011年正式啟用國(guó)藥健康解決方案（Sinopharm Health Solutions，SHS）服務(wù)品牌，目前，公司管理超過150萬的慢性病患者，疾病覆蓋30多個(gè)病種領(lǐng)域。國(guó)控健康以全力打造國(guó)內(nèi)一流健康服務(wù)整體供應(yīng)商、盡心服務(wù)國(guó)人健康為戰(zhàn)略愿景，從中國(guó)健康產(chǎn)業(yè)現(xiàn)狀出發(fā)，結(jié)合國(guó)外成功經(jīng)驗(yàn)，試圖整合政府醫(yī)?；?、健康保險(xiǎn)公司、醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)、醫(yī)藥流通企業(yè)等資源，以疾病管理、藥品福利管理、慢性病患者關(guān)愛平臺(tái)為核心商業(yè)模式，打造中國(guó)全新的健康產(chǎn)業(yè)價(jià)值鏈。中國(guó)國(guó)藥集團(tuán)發(fā)展藥品福利管理戰(zhàn)略業(yè)務(wù)，為仍在探索中的醫(yī)藥分開方案提供了可行的實(shí)踐模式。從國(guó)控健康的先期實(shí)踐看，構(gòu)建創(chuàng)新的藥品福利管理商業(yè)模式，必須以信息化為支撐。最重要的項(xiàng)目是藥聯(lián)卡支付綜合系統(tǒng)的建設(shè)。藥聯(lián)卡支付綜合系統(tǒng)功能定位包括：商業(yè)健康保險(xiǎn)公司保戶購藥直付在線理賠功能；健康消費(fèi)領(lǐng)域第三方支付功能；對(duì)政府醫(yī)保PBM業(yè)務(wù)的支持功能。當(dāng)前的系統(tǒng)目標(biāo)是以移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)為載體，打造國(guó)藥集團(tuán)移動(dòng)健康平臺(tái)，為藥聯(lián)卡、藥品直配和疾病管理提供業(yè)務(wù)支撐服務(wù)，同時(shí)為零售藥店和制藥廠、保健品品牌商提供營(yíng)銷和銷售服務(wù)，為患者提供健康品購買、健康管理和支付服務(wù)。

（二）國(guó)內(nèi)試點(diǎn)PBM面臨的主要問題

在構(gòu)建我國(guó)PBM模式時(shí)需要注意中美兩國(guó)存在顯著的差異，差異主要原因存在于市場(chǎng)化醫(yī)保與國(guó)家醫(yī)保的兩個(gè)極端，美國(guó)是高度市場(chǎng)化的醫(yī)保模式，各類商業(yè)醫(yī)保覆蓋面低但保險(xiǎn)水平高，監(jiān)管效率高；我國(guó)則是國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度下的低水平、廣覆蓋，浪費(fèi)大，監(jiān)管效率低。另外中國(guó)的醫(yī)藥分開處于探索階段，“以藥養(yǎng)醫(yī)”尚未從制度上根本解決，PBM模式難以解決醫(yī)改所有問題（表1）。

表1 中美醫(yī)保管理模式情況比較

與美國(guó)相比，我國(guó)構(gòu)建PBM面臨的問題主要有以下幾個(gè)方面：一是從全國(guó)醫(yī)保運(yùn)營(yíng)看，雖然全民醫(yī)保面臨著巨量籌資的壓力，但是短期內(nèi)進(jìn)行市場(chǎng)化方式籌資與運(yùn)營(yíng)的可能性并不大；二是從醫(yī)保定點(diǎn)藥房擴(kuò)容趨勢(shì)看，即使對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)藥房網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行擴(kuò)容，但是其發(fā)展速度仍然受到經(jīng)濟(jì)利益及監(jiān)管體制的限制，短期內(nèi)醫(yī)保定點(diǎn)藥房無法做到全零售網(wǎng)絡(luò)全覆蓋；三是醫(yī)保目錄覆蓋的問題，即使零售藥店進(jìn)入醫(yī)保定點(diǎn)，但也僅是局限于醫(yī)保藥品目錄范圍內(nèi)，目錄外的藥品不可能使用醫(yī)保實(shí)時(shí)理賠網(wǎng)絡(luò)；四是行政區(qū)劃間隔性問題，目前的醫(yī)保實(shí)時(shí)理賠網(wǎng)絡(luò)是由各省、地市醫(yī)保為單位自行建設(shè)，相互之間的互聯(lián)互通尚需時(shí)日。

雖然照搬美國(guó)模式難以全面奏效，但在公立醫(yī)院改革陷入困境、醫(yī)藥分開難以突破的形勢(shì)下，借鑒PBM制衡模式會(huì)對(duì)我國(guó)醫(yī)改產(chǎn)生積極的推動(dòng)作用?？煽紤]先期從零售藥店切入，僅支持商業(yè)保險(xiǎn)及自費(fèi)藥市場(chǎng)進(jìn)行PBM模式的最大化覆蓋。

三、PBM藥品福利管理模式在我國(guó)推廣的構(gòu)想

PBM模式最終的成功，需要一定的市場(chǎng)化基礎(chǔ)、先進(jìn)的醫(yī)療管理技術(shù)和“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制的緩解。市場(chǎng)存在競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制是醫(yī)保支付談判的基礎(chǔ)，醫(yī)院要有競(jìng)爭(zhēng)，只有服務(wù)達(dá)到要求的醫(yī)院和藥店才能進(jìn)入醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。同時(shí)要完善支付方式和支付標(biāo)準(zhǔn)，包括按人頭付費(fèi)（門診）和按疾病診斷相關(guān)分類（DRGs）付費(fèi)。此外，電子處方合法化，信息化管理水平和服務(wù)的提高，使政府、企業(yè)和個(gè)人可以及時(shí)了解費(fèi)用情況，也是PBM成功的要件。因此，必須從提高信息化水平和轉(zhuǎn)變經(jīng)營(yíng)理念兩個(gè)方面來構(gòu)建我國(guó)的PBM商業(yè)模式。

（一）不斷提升藥品福利管理商業(yè)模式的信息化水平

發(fā)展以疾病管理、藥品福利管理等為核心的商業(yè)模式，無疑會(huì)對(duì)信息化建設(shè)提出更高的要求。疾病管理業(yè)務(wù)（DM）要求以信息技術(shù)為手段，進(jìn)一步提高呼叫中心系統(tǒng)服務(wù)能力、包括席位數(shù)擴(kuò)展能力，除傳統(tǒng)語音話務(wù)能力，還需進(jìn)一步適應(yīng)實(shí)際需求，將交互方式擴(kuò)展到視頻、QQ、郵件、傳真、微博等多種形式；藥品福利管理業(yè)務(wù)（PBM）要求建立藥品福利管理業(yè)務(wù)配套信息系統(tǒng)，建立從零售藥房、醫(yī)院到商業(yè)健康保險(xiǎn)公司、政府醫(yī)保之間的信息鏈路；藥品直銷業(yè)務(wù)（DDS）要求建立藥品直銷業(yè)務(wù)配套信息系統(tǒng)，建立統(tǒng)一規(guī)范的CRM系統(tǒng)，建立電子訂單EDI系統(tǒng)。

鑒于此，PBM服務(wù)提供商需要按照“平臺(tái)搭建、應(yīng)用優(yōu)化、創(chuàng)新提升”三大步驟有序開展信息化建設(shè)工作，支撐疾病管理、藥品福利管理等核心商業(yè)模式，并利用呼叫中心、移動(dòng)醫(yī)療、電子商務(wù)等各種服務(wù)手段，讓用戶享受到高質(zhì)量的健康服務(wù)。

（二）不斷轉(zhuǎn)變藥品福利管理商業(yè)模式的經(jīng)營(yíng)理念

二十一世紀(jì)信息經(jīng)濟(jì)下市場(chǎng)的出發(fā)點(diǎn)是消費(fèi)者，企業(yè)組織結(jié)構(gòu)形式是扁平式的。信息在企業(yè)中的流動(dòng)是通過網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行的矩陣式交流和溝通。發(fā)展PBM商業(yè)模式，其經(jīng)營(yíng)理念中所蘊(yùn)含的是對(duì)企業(yè)整個(gè)供應(yīng)鏈資源進(jìn)行管理的思想。PBM業(yè)務(wù)作為一種建立在多要素構(gòu)成（諸如收入模式、向客戶提供的價(jià)值、組織架構(gòu)、交易流程等）及其關(guān)系之上的商業(yè)模式，也體現(xiàn)了信息技術(shù)的深化應(yīng)用。即在信息經(jīng)濟(jì)時(shí)代，僅靠企業(yè)本身的資源不可能有效地參與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，還必須把經(jīng)營(yíng)過程中的有關(guān)各方，如保險(xiǎn)公司（政府醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)）、醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè) 、醫(yī)藥流通企業(yè)（分銷及零售）、客戶等納入一個(gè)緊密的供應(yīng)鏈中，才能有效地安排企業(yè)的經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，滿足企業(yè)利用全社會(huì)一切市場(chǎng)資源快速高效地進(jìn)行經(jīng)營(yíng)管理的需求，以期進(jìn)一步提高效率，打造全新的健康產(chǎn)業(yè)價(jià)值鏈，并在市場(chǎng)上獲得競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。

從目前發(fā)展情況看，全國(guó)性的醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時(shí)理賠網(wǎng)絡(luò)搭建將是一中長(zhǎng)期過程。同時(shí)，“醫(yī)藥分開”目前尚處試點(diǎn)階段，實(shí)行藥品費(fèi)用會(huì)同時(shí)涉及藥品供應(yīng)者、藥品使用者、醫(yī)療服務(wù)提供者和費(fèi)用支付者四方的切身利益。當(dāng)前過高的藥費(fèi)，是與體制和管理層面的諸多問題密切相關(guān)的。PBM發(fā)展空間可能受政策影響較大，但是，跨全國(guó)、跨多個(gè)零售商的全國(guó)支付網(wǎng)絡(luò)目前為空白的現(xiàn)狀為PBM業(yè)務(wù)的開展提供了市場(chǎng)需求。PBM作為以市場(chǎng)需求為導(dǎo)向的盈利性組織，借鑒美國(guó)藥品費(fèi)用控制的體制和措施，必將對(duì)解決我國(guó)實(shí)際問題、探索實(shí)現(xiàn)“醫(yī)藥分開”各種方案提供可行的實(shí)踐模式。

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（作者單位：國(guó)藥集團(tuán)山西有限公司，國(guó)藥控股股份有限公司）