過去，醫(yī)保結(jié)算主要實行實報實銷，在這種方式下，如果醫(yī)生檢查越多、用藥越多，收入就越多，這在一定程度上助長了大處方、過度醫(yī)療的行為。由此，不僅增加患者的看病負(fù)擔(dān)，更關(guān)鍵的是，支出增長過快，醫(yī)保這種有限的公共資源難免入不敷出，甚至有“崩盤”危險，百姓的醫(yī)療費就將沒有著落。

如果把醫(yī)?；鸨茸饕粔K蛋糕，那么包括保定在內(nèi)許多地方推行的總額預(yù)付制，就是通過計劃的方式來“切蛋糕”。經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)每家醫(yī)院收治醫(yī)保病人產(chǎn)生費用的均值，再綜合各醫(yī)院醫(yī)生和病床數(shù)量，算出一個權(quán)重，按照權(quán)重不同給出相應(yīng)的醫(yī)?；鹗褂弥笜?biāo)。這一制度的設(shè)計初衷，在于通過包干使用、超支自負(fù)，遏制醫(yī)院過度醫(yī)療的利益沖動，從而控制醫(yī)保支出增速，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，紓解百姓“看病貴”難題。

不過，總額預(yù)付制在實踐中也暴露出一些問題。首先，指標(biāo)控制是剛性的，與復(fù)雜多變的實際情況難免存在差異，以至于有的醫(yī)院指標(biāo)不夠用、有的醫(yī)院指標(biāo)用不完。出于自身利益的考量，前者只能推諉拒收患者，高懸“免入牌”；后者則會瘋狂開藥做檢查，套取醫(yī)保資金。其次，把醫(yī)院推向控制醫(yī)保風(fēng)險的前臺，給本就緊張的醫(yī)患關(guān)系增添不和諧因素。有的醫(yī)生有病不治、對患者區(qū)別對待，背離了救死扶傷的職業(yè)準(zhǔn)則；個別患者花錢請“醫(yī)鬧”，鬧死都要住，破壞了正常的醫(yī)療服務(wù)秩序。

旨在規(guī)范醫(yī)保的措施，之所以誤傷患者的權(quán)益，暴露出一系列深層次原因。從制度本身看，總額預(yù)付落實到具體的醫(yī)療機構(gòu)就值得商榷。畢竟，我們很難準(zhǔn)確預(yù)知每一家醫(yī)院的未來經(jīng)營狀況，而患者病情的個體差異，更加劇了這種不確定性。有時，一個重病號就可能“花掉”幾個病人的指標(biāo)，打亂醫(yī)院和科室的總額控制計劃。從醫(yī)療大環(huán)境看，在政府投入不足的前提下，公立醫(yī)院趨利動機仍在，單靠醫(yī)?？偭靠刂?，降低醫(yī)療費用的潛力有限。值得注意的是，與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療相比，恰恰是沒有政府補貼背景的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療出現(xiàn)了問題。而有些科室一個月頭10天就能把醫(yī)保“花超”，似乎也不能排除個別醫(yī)生的逐利思維——反正醫(yī)保的“油水”是固定的，限額晚用完不如早用完，還可以騰出醫(yī)療資源接收更多自費病人。

規(guī)范醫(yī)保不能只算經(jīng)濟(jì)賬。誠然，單從賬面上看，現(xiàn)行總額預(yù)付制度控制了醫(yī)保支出過快增長，護(hù)住了公眾的“救命錢”，但在實際上造成了醫(yī)院拒收病人和過度醫(yī)療并存的尷尬，反而損害了患者的就醫(yī)權(quán)，降低了醫(yī)保的服務(wù)效率，加劇了醫(yī)患矛盾。

對此，一方面需要制度堵漏，進(jìn)一步精確細(xì)化醫(yī)保預(yù)付方式，逐步從按人頭付費過渡到歐美國家通行的按病種支付，使醫(yī)院收費趨于合理化。有條件的地方還可以由各級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組成“醫(yī)療聯(lián)合體”，通過區(qū)域內(nèi)患者的相對固定、有效分流，從而降低整個醫(yī)聯(lián)體總額預(yù)付的風(fēng)險。另一方面需要政府護(hù)航。規(guī)范醫(yī)保是為了避免浪費，而不是弱化公共責(zé)任。各級政府應(yīng)加大財政投入，取消以藥補醫(yī)，使醫(yī)生摒棄多開藥拿提成的思想枷鎖，通過合理用藥、適度治療，讓有限的醫(yī)保資源造福更多蒼生。

單從賬面上看，現(xiàn)行總額預(yù)付制度控制了醫(yī)保支出過快增長，護(hù)住了公眾的“救命錢”，但在實際上造成了醫(yī)院拒收病人和過度醫(yī)療并存的尷尬，反而損害了患者的就醫(yī)權(quán)，降低了醫(yī)保的服務(wù)效率，加劇了醫(yī)患矛盾。

作者：張楓逸