《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》明確了我國將實(shí)行政府投入為主的基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償政策，建立覆蓋全體城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。在這一政策框架下，政府將逐步增加對(duì)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)投入，建立基本藥物制度，實(shí)行基本藥物零差率，基本公共衛(wèi)生服務(wù)由政府負(fù)責(zé)免費(fèi)向全體居民提供。如此一來，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要依靠業(yè)務(wù)收入維持生存的局面將逐步得到緩解，而代之以出現(xiàn)的問題，將可能是衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理者和服務(wù)提供者因失去掙錢壓力而不再積極開展服務(wù)。 如何提高政府投入效率，保證在政府投入經(jīng)費(fèi)逐步增加的情況下基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)仍能保持較高的提供高質(zhì)量、高效率衛(wèi)生服務(wù)的積極性，將是基層衛(wèi)生管理面臨的重要問題。

國內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)均已證明，開展績(jī)效管理，建立以績(jī)效為基礎(chǔ)的基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制，將是實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的重要手段。筆者擬結(jié)合中國城鄉(xiāng)基層衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展實(shí)際，就基層衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效管理的相關(guān)問題進(jìn)行討論。

重結(jié)果，也關(guān)注過程

所謂績(jī)效，是業(yè)績(jī)和效率的統(tǒng)稱，包括過程和活動(dòng)結(jié)果兩層含義。Brumbrach(1988年)曾定義：“績(jī)效指行為和結(jié)果。行為由從事工作的人表現(xiàn)出來，將工作任務(wù)付諸實(shí)施。行為不僅僅是結(jié)果的工具，行為本身也是結(jié)果，是為完成工作任務(wù)所付出的腦力和體力的結(jié)果，并且能與結(jié)果分開進(jìn)行判斷。”可見績(jī)效不僅僅是結(jié)果，也包括獲得結(jié)果的過程。

開展基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效管理，首先必須明確管理目的。不同的目的，既反映了評(píng)價(jià)主體（各級(jí)政府）的衛(wèi)生發(fā)展價(jià)值取向，也將直接影響評(píng)價(jià)內(nèi)容和評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建，進(jìn)而影響衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展方向。根據(jù)新醫(yī)改相關(guān)政策，城鄉(xiāng)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是基本醫(yī)療衛(wèi)生的主要提供者，是實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的關(guān)鍵。因此，開展基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效管理，其目的應(yīng)該是：改善衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，提高衛(wèi)生服務(wù)效率，規(guī)范衛(wèi)生服務(wù)行為，促進(jìn)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的健康運(yùn)行，保障城鄉(xiāng)居民基本衛(wèi)生保健服務(wù)的有效提供。

螺旋式上升循環(huán)

績(jī)效評(píng)價(jià)是對(duì)一個(gè)機(jī)構(gòu)、個(gè)人的績(jī)效進(jìn)行評(píng)價(jià)，通過評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)問題，進(jìn)而促進(jìn)績(jī)效的改進(jìn)。

一般來說，績(jī)效評(píng)價(jià)是單向的活動(dòng)，以發(fā)現(xiàn)問題為目的，而績(jī)效管理則是循環(huán)往復(fù)、持續(xù)上升的循環(huán)式的管理活動(dòng)過程，通常包括制定績(jī)效計(jì)劃，加強(qiáng)績(jī)效溝通，開展績(jī)效評(píng)價(jià)，績(jī)效反饋與改善，并進(jìn)入下一個(gè)管理循環(huán)，其最核心目標(biāo)就是持續(xù)改進(jìn)。

可見，績(jī)效評(píng)價(jià)只是績(jī)效管理的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，要實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，僅依靠評(píng)價(jià)和激勵(lì)還不夠，需要管理者制定持續(xù)改善計(jì)劃，加強(qiáng)績(jī)效溝通，及時(shí)反饋評(píng)價(jià)結(jié)果和發(fā)現(xiàn)問題，并通過績(jī)效輔導(dǎo)幫助管理對(duì)象實(shí)現(xiàn)績(jī)效的改善。在此循環(huán)中，各環(huán)節(jié)相互關(guān)聯(lián)，相互影響，相互制約。筆者以為，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在開展績(jī)效評(píng)價(jià)時(shí)需關(guān)注以下兩個(gè)方面。

1.計(jì)劃與溝通

在基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理過程中，衛(wèi)生行政部門需要針對(duì)本地基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的績(jī)效現(xiàn)狀和存在的突出問題，制定詳細(xì)的績(jī)效改善計(jì)劃。同時(shí)還應(yīng)與基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)加強(qiáng)溝通，明確問題和改進(jìn)的計(jì)劃、目標(biāo)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）負(fù)責(zé)人也要與職工和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（村衛(wèi)生室）加強(qiáng)溝通，對(duì)本單位內(nèi)部績(jī)效問題進(jìn)行分析，對(duì)衛(wèi)生行政部門的績(jī)效目標(biāo)和考核要求，以及本單位的考核要求等進(jìn)行充分溝通。

目前，各地都在開展績(jī)效評(píng)價(jià)，也建立了相關(guān)激勵(lì)機(jī)制，但多數(shù)地區(qū)缺乏計(jì)劃，更沒有普遍開展績(jī)效溝通。這些問題的存在，使得縣級(jí)衛(wèi)生行政部門組織了大量的人力、物力甚至財(cái)力定期開展評(píng)價(jià)，但常常收效甚微，這與缺乏溝通有很大關(guān)系。

2.反饋與持續(xù)改進(jìn)

績(jī)效管理既要明確存在問題和努力方向，還要對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行及時(shí)反饋，而不是簡(jiǎn)單地給一個(gè)評(píng)價(jià)得分，再根據(jù)評(píng)價(jià)得分開展獎(jiǎng)懲。

評(píng)價(jià)結(jié)束后，應(yīng)將評(píng)價(jià)結(jié)果、發(fā)現(xiàn)的問題反饋給評(píng)價(jià)對(duì)象，明確進(jìn)一步改善的方向。同時(shí)，還應(yīng)重視對(duì)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的績(jī)效輔導(dǎo)，指導(dǎo)他們采取措施改進(jìn)。

持續(xù)改進(jìn)是績(jī)效管理的關(guān)鍵，要實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，除讓基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)了解其績(jī)效問題外，還要在制定績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)時(shí)根據(jù)考核結(jié)果，進(jìn)行適時(shí)適度的調(diào)整，使績(jī)效目標(biāo)既是可以實(shí)現(xiàn)的，也需要投入一定的努力。

3.適宜的內(nèi)容評(píng)價(jià)

績(jī)效管理是以促進(jìn)評(píng)價(jià)對(duì)象績(jī)效改善為目標(biāo)的一系列政策措施的集合，包括績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系、評(píng)價(jià)操作及建立基于績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果的激勵(lì)機(jī)制等相關(guān)內(nèi)容。

首先談?wù)効?jī)效評(píng)價(jià)的指標(biāo)體系。這個(gè)體系的構(gòu)建，是績(jī)效評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)。指標(biāo)體系反映了評(píng)價(jià)者對(duì)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)績(jī)效的基本要求，結(jié)合激勵(lì)機(jī)制的建立，評(píng)價(jià)指標(biāo)將對(duì)服務(wù)機(jī)構(gòu)的行為產(chǎn)生直接的導(dǎo)向作用。

衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)應(yīng)以衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量為核心，綜合評(píng)價(jià)其服務(wù)過程和服務(wù)產(chǎn)出。

一般來說，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的績(jī)效可以包括資源狀況、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)數(shù)量、服務(wù)效果、資源效率和社會(huì)評(píng)價(jià)等幾方面內(nèi)容。在具體指標(biāo)的確定時(shí)，應(yīng)既包含過程指標(biāo)，如服務(wù)操作質(zhì)量等，也應(yīng)該包括結(jié)果指標(biāo)，如不良醫(yī)療結(jié)局的發(fā)生情況等。

需要注意的是，資源狀況是完成任務(wù)的基礎(chǔ)，擁有不同的資源數(shù)量和品質(zhì)，其完成任務(wù)的能力也會(huì)不同，必須明確基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投資責(zé)任主體是政府。因此，可將資源狀況作為衡量衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)實(shí)現(xiàn)績(jī)效的依據(jù)。換言之，資源狀況可以作為績(jī)效評(píng)價(jià)體系的一組加權(quán)指標(biāo)，以平衡不同機(jī)構(gòu)間的資源差別所致的績(jī)效結(jié)果的差別。

另一方面，指標(biāo)的設(shè)定應(yīng)體現(xiàn)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的職能定位，即指標(biāo)要涵蓋基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)兩方面。對(duì)于基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（包括城市社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院），由于其還承擔(dān)著對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（村衛(wèi)生室）的管理和技術(shù)指導(dǎo)，因此應(yīng)將站（室）的績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果納入其評(píng)價(jià)內(nèi)容。

績(jī)效評(píng)價(jià)的操作程序與相關(guān)激勵(lì)機(jī)制的建立，筆者將在下期闡述。

如何提高政府投入效率，保證在政府投入經(jīng)費(fèi)逐步增加的情況下基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)仍能保持較高的提供高質(zhì)量、高效率衛(wèi)生服務(wù)的積極性，將是基層衛(wèi)生管理面臨的重要問題。國內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)均已證明，開展績(jī)效管理，建立以績(jī)效為基礎(chǔ)的基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制，將是實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的重要手段。