藥品回扣的根源在于“以藥補醫(yī)”。為解決“以藥補醫(yī)”，近年來各地進行了多種形式的“醫(yī)藥分開”探索，概括起來有4種主要模式——取消藥品加成，藥品零差率銷售；醫(yī)院收支兩條線管理；藥房從醫(yī)院中剝離；支付方式改革，推行按病種、人頭付費和總額預付。

取消加成未觸“面下收入”根本

取消加成，零差率銷售，是目前醫(yī)改的導向，幾乎成了“醫(yī)藥分開”的標簽。在新醫(yī)改方案、公立醫(yī)院改革方案、縣級醫(yī)院改革指導意見、基本藥物制度等各文件中，均提出了這樣的要求。基藥制度實施后，目前基層醫(yī)療機構已全部采用此方式，公立醫(yī)院改革試點城市的改革方案中也采用了此政策。最近北京“醫(yī)藥分開”改革的基本思路同樣確定為取消藥品加成，設立醫(yī)事服務費，取消“以藥補醫(yī)”，實行藥品耗材統(tǒng)一采購；深圳、上海等地也是如此。

筆者以為，這樣做只是解決了表面上的“以藥補醫(yī)”問題，切斷了藥品明收入與醫(yī)院的關系，看起來很美，但對醫(yī)院和醫(yī)生的暗收入問題根本沒觸及，“以藥補醫(yī)”機制仍存在。

收支兩條線擋不住“暗流”

目前收支兩條線有兩種方式：一是全額收支兩條線，公立醫(yī)療機構的收入全部上繳政府，其支出全部由政府下撥；二是差額收支兩條線，政府對公立醫(yī)療機構實行“核定收支、以收定支、超收上繳、差額補助”的財務管理方式。

衛(wèi)生部、財政部《醫(yī)院藥品收支兩條線管理暫行辦法》規(guī)定，“醫(yī)院藥品收入扣除藥品支出后的純收入即藥品收支結余，實行收支兩條線管理。醫(yī)院藥品收支結余上交衛(wèi)生行政部門，統(tǒng)一繳存財政社會保障基金專戶，經考核后，統(tǒng)籌安排，合理返還。”目前基層醫(yī)療機構、公共衛(wèi)生機構、部分縣級以下醫(yī)院采用的就是這種方法。蕪湖公立醫(yī)院“醫(yī)藥分開”改革試點最初采用的也是收支兩條線，目前變?yōu)?ldquo;藥品零加成”，即醫(yī)院以中標價供應藥品，票面上沒有加成，但藥品供應企業(yè)要給醫(yī)院20%的增值服務費。

推行收支兩條線是為切斷醫(yī)療機構業(yè)務收入與人員收入的關聯，終結“以藥補醫(yī)”，這實際上加強了衛(wèi)生部門對醫(yī)療機構的行政管理，與“管辦分開”的醫(yī)改大原則背道而馳，看似切斷了醫(yī)療機構與藥品的利益關系，實則明的部分通過差額補助進行了返還，只是多了一個衛(wèi)生系統(tǒng)分配的程序，暗的部分依然存在。

藥房不能只在形式上剝離

藥房從醫(yī)院剝離分為兩種類型：一是政府行政性地將藥房從醫(yī)院劃分出來，藥品的差價收入由政府統(tǒng)籌補給醫(yī)院。如蕪湖模式中藥房不歸醫(yī)院管理，人員也徹底從醫(yī)院分離，但實踐問題較多，蕪湖新模式放棄了這一做法；二是醫(yī)院藥品供應鏈運營管理服務外包，即藥房由商業(yè)公司托管，醫(yī)院以談判的方式與托管商業(yè)公司確定藥品的補償，此種模式目前在各地采用得較多，且有進一步擴大的趨勢，如南京藥房托管模式。

藥房獨立試圖通過醫(yī)院不再進行藥房的管理，切斷醫(yī)院與藥品的關系，從而實現“醫(yī)藥分開”。藥房形式上從醫(yī)院分離，但沒有改變醫(yī)院從藥品上獲得收益，也沒有改變大處方、不合理用藥的激勵機制。近年來的藥房托管中，醫(yī)院從托管商業(yè)公司獲得的返利在20%~30%不等且逐漸攀升，個別已接近50%，雖然個別地區(qū)采用了醫(yī)院和托管公司共同出資一定比例讓利患者的行動，但醫(yī)院仍是藥品最大獲利者，且遠高于物價部門設定的15%比例；醫(yī)生通過處方藥品獲取費用等暗中回扣的現象依然存在。

支付方式改革防暗扣

目前新醫(yī)改主要推行按病種付費、人頭付費和總額預付3種，此3種付費機制完全不同于我國現行醫(yī)療服務付費基本方法的按服務項目付費。

按服務項目付費屬后付制體系，即先確定每一個醫(yī)療服務項目的單價，由醫(yī)療服務提供者決定患者需要的項目。在每個醫(yī)療服務項目價格已確定的前提下，即使降低單價，醫(yī)療服務提供者仍能通過增加項目數量來提高費用，項目越多，醫(yī)院收益越高。

這與目前藥品的定價機制一樣，即使藥品招標使價格下降了，低價藥品由于回扣少或沒有回扣，醫(yī)生可以通過增加開藥數量、一張?zhí)幏礁臑閮蓮執(zhí)幏交蚋膿Q品種的方法，使藥費不降反升。

此機制下，醫(yī)院缺乏成本控制意識，缺乏對醫(yī)生診療和處方行為有效監(jiān)管的動力，刺激醫(yī)院提供過度醫(yī)療服務，引入尖端診療設備，推銷高價格藥物；監(jiān)督機構審查工作量大，管理成本高。

按病種付費、人頭付費和總額預付則不然，此3種方式屬于預付制體系，即按照單病種臨床路徑的情況確定收費的總額；按照醫(yī)療機構或醫(yī)生每月或每年服務的人數和規(guī)定收費的定額預付費用；以醫(yī)療機構歷史的總支出為依據，在剔除不合理支出后，確定供方下一年度的總額預算，作為支付的最高限。

此機制與按項目付費的不同在于，醫(yī)療機構為患者提供的服務和藥品不在是利潤而是成本，醫(yī)院為獲更多利益，就會考慮1000元的事情能不能用800元完成，降低醫(yī)療服務和藥品的成本。

價值導向的改變，使得醫(yī)院在選擇藥品上更注重療效和價格的關系，而不是一味使用高價藥。在此機制下，醫(yī)生處方過程中收取處方費、統(tǒng)方費等“暗扣”不再是與醫(yī)療機構無關的行為，它侵害的將是醫(yī)療機構及全體醫(yī)護人員的整體利益。此行為必將成為醫(yī)療機構關注和治理、醫(yī)護人員相互監(jiān)督的重點，繼而從機制上解決“以藥補醫(yī)”。

與成交價探底方式結合

筆者以為，支付方式改革可以改變醫(yī)療機構的價值導向，若與醫(yī)療機構藥品成交價探底的機制相結合，將是目前最現實和理想的方式，可徹底改變藥價虛高，使藥品回扣從暗轉明。我們已經看到子長醫(yī)院改革、重慶藥交所采購模式改革中進行成交價格探底的嘗試，雖然不能說他們的藥價已見底，但確實降低了醫(yī)院藥品的進購成本。

支付制度改革中從按單一項目定價到按病種、人頭的總額定價，是對現有醫(yī)療服務價格管理思路的突破，改變了現行醫(yī)療服務的價格管理體系，對當前藥品價格形成機制的改革具有巨大借鑒。為達到抑制虛高藥價的目的，藥價改革也可充分利用支付制度改革中“制定最高限額，讓醫(yī)療機構通過自愿、主動的措施降低成本，以獲取最大利潤”的“成交價格探底”思路，鼓舞醫(yī)療機構更關注藥品成本，增加其主動降低藥價的積極性。

為使醫(yī)改順利進行，藥價改革需要有政策上的突破。

首先，物價部門取消現行的藥品加成管制，只定藥品銷售的最高價格，銷售的最高價格可以借助十余年藥品招標形成的價格數據資源制定。以省級藥品招標的中標價作為最高限價，讓醫(yī)療機構在招標選定的中標產品目錄中選擇產品，以不超過最高銷售價格為標準，與供貨商進行價格談判，確定成交價格，進行價格探底；其次，議價的差額作為醫(yī)院的利潤，物價部門對最高銷售價格進行動態(tài)調整，以保持醫(yī)療機構的合理利潤；再次，重新定位藥品招標，招資格和價格，用“質量優(yōu)者入圍，價格低者中標”的原則確定醫(yī)療機構選擇產品的范圍和最高銷售價格。通過上述方法充分發(fā)揮政府為主導和市場機制的作用，建立起降低虛高藥價、遏制藥價增長、沖破回扣暗箱的長效機制，徹底解決“以藥補醫(yī)”。

支付方式改革可以改變醫(yī)療機構的價值導向，若與醫(yī)療機構藥品成交價探底的機制相結合，將是目前最現實和理想的方式，可徹底改變藥價虛高，使藥品回扣從暗轉明。