新醫(yī)改實(shí)施以來(lái)，多個(gè)層面的改革已取得不同程度的成效。

然而，在改革推進(jìn)的過(guò)程中，在醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制、藥品招標(biāo)采購(gòu)等方面的一些做法仍存在需要完善的地方。有業(yè)內(nèi)專家評(píng)價(jià)指出，目前一些方面仍存在脫離實(shí)際、現(xiàn)實(shí)難以操作或操作結(jié)果違背改革初衷的問(wèn)題。

為了建立更完善的藥價(jià)調(diào)控機(jī)制，各地展開(kāi)了不同方向的探索。近來(lái)蕪湖、北京等醫(yī)改試點(diǎn)城市的改革舉措，更為爭(zhēng)論已久的“二次議價(jià)”話題進(jìn)一步升溫。

在近日舉行的第22屆中國(guó)醫(yī)藥企業(yè)營(yíng)銷高峰論壇上，不少業(yè)內(nèi)人士更就“二次議價(jià)”的放開(kāi)會(huì)否將目前的“暗地回扣”轉(zhuǎn)為“明折明扣”進(jìn)行了一番熱烈的討論。

棄“暗”投“明”？

在深化醫(yī)改和醫(yī)藥分開(kāi)的大背景下，對(duì)藥品流通環(huán)節(jié)的監(jiān)管力度也在不斷加大，流通領(lǐng)域的改革也在提速。

盡管曾被部分業(yè)內(nèi)專家認(rèn)為是改革的突破口，但“二次議價(jià)”已被2010年下發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購(gòu)工作規(guī)范》明令禁止。

然而，前不久有消息傳出，衛(wèi)生部有意放開(kāi)藥品招標(biāo)的“二次議價(jià)”，允許醫(yī)院自主采購(gòu)，價(jià)格不高于最高零售價(jià)或各省招標(biāo)采購(gòu)中標(biāo)價(jià)即可。此消息一出即引起業(yè)內(nèi)的廣泛議論：此舉若被落實(shí)推開(kāi)，就意味著將有可能撼動(dòng)現(xiàn)行的藥品集中采購(gòu)政策和藥品價(jià)格形成機(jī)制。

“藥價(jià)虛高、回扣泛濫這一問(wèn)題之所以久治不愈，而且愈演愈烈，根本原因就是藥品加價(jià)率管制政策，以及與之配套的‘禁止二次議價(jià)’政策，違背了基本的經(jīng)濟(jì)規(guī)律。”中國(guó)醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)牛正乾如是認(rèn)為。

在牛正乾看來(lái)，治理公立醫(yī)院藥品費(fèi)用居高不下和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)部分藥價(jià)虛低的有效辦法，絕對(duì)不是通過(guò)簡(jiǎn)單的“唯低價(jià)是取”的招標(biāo)和零加價(jià)率管制所能夠解決的。“恰恰相反，零加價(jià)率政策，會(huì)導(dǎo)致回扣現(xiàn)象向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)蔓延。”

牛正乾認(rèn)為：“正確的改革措施應(yīng)該是，以取消藥品加價(jià)率管制包括藥品零差價(jià)管制，從而使醫(yī)院采購(gòu)、使用、銷售藥品行為由‘暗地回扣’轉(zhuǎn)化成陽(yáng)光下的‘明折明扣’。”

至于具體操作，牛正乾進(jìn)一步提出自己的設(shè)想：“第一，國(guó)家層面完善藥品最高零售價(jià)管理政策，取消加價(jià)率管制政策（包括15%加成政策、零加成政策、差別加價(jià)率政策）；第二，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在其零售價(jià)不超過(guò)政府確定的最高零售限價(jià)內(nèi)，允許其自主確定藥品的購(gòu)銷價(jià)格，從而逐步降低藥價(jià)；第三，由政府根據(jù)藥品市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的價(jià)格信息，對(duì)藥品的最高零售價(jià)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，兩年調(diào)整一次，每次調(diào)整的幅度應(yīng)有相對(duì)明確的限制，不宜過(guò)大，以免弱化藥企向醫(yī)療機(jī)構(gòu)‘明折明扣’直接降低供貨價(jià)格的動(dòng)力，以致增加市場(chǎng)機(jī)制發(fā)現(xiàn)藥品真實(shí)價(jià)格難度。”

“明扣”再思考

盡管，“二次議價(jià)”仍是《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購(gòu)工作規(guī)范》明文禁止的行為，但圍繞“二次議價(jià)”的爭(zhēng)論卻并未減弱。

一些業(yè)內(nèi)專家提出，禁止醫(yī)院“二次議價(jià)”在一定程度上遏制了企業(yè)進(jìn)行公開(kāi)透明的價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制發(fā)揮，迫使企業(yè)選擇選擇私下非法的“回扣”競(jìng)爭(zhēng)，在官員、藥企、院長(zhǎng)、醫(yī)生、醫(yī)藥代表之間建立隱性利益鏈條，使得藥價(jià)虛高、濫用藥、看病貴、醫(yī)患關(guān)系緊張等問(wèn)題日趨嚴(yán)重。

不過(guò)，記者了解到，人民網(wǎng)此前發(fā)起了有數(shù)千人參加的投票，超過(guò)半數(shù)的投票者反對(duì)醫(yī)院藥品提成從“暗扣”變“明扣”。上海原靜安區(qū)中心醫(yī)院藥劑科主任黃仲儀同樣站在熱議天平的反對(duì)一端。

黃仲儀表示，“明扣”的問(wèn)題不僅會(huì)助長(zhǎng)腐敗歪風(fēng)，“而且‘二次議價(jià)’是拿制藥工業(yè)一部分用于研發(fā)上錢以回扣的方式讓利，以求將產(chǎn)品賣出去。這樣可能會(huì)導(dǎo)致降低原料質(zhì)量、改變或降低工藝過(guò)程，改變工藝過(guò)程，降低生產(chǎn)成本，由此會(huì)拖累整個(gè)醫(yī)藥行業(yè)的發(fā)展。”

“我覺(jué)得‘二次議價(jià)’允許也好，不允許也好，‘明’‘暗’都會(huì)雙軌并行，給了明扣，并不意味著就可以把暗扣杜絕。”北京大成律師事務(wù)所合伙人姚嵐則如是認(rèn)為。

在上海市醫(yī)院綜合評(píng)價(jià)中心主任何夢(mèng)喬看來(lái)，“二次議價(jià)”的放開(kāi)符合市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的規(guī)律，但關(guān)鍵在于利潤(rùn)的處理：“核心問(wèn)題不僅僅是醫(yī)院的招標(biāo)問(wèn)題，要理順?biāo)幤穬r(jià)格的各個(gè)環(huán)節(jié)，這才是根本出路。”

“如果能夠合理定好藥品的出廠價(jià)，同時(shí)明確流通領(lǐng)域的利潤(rùn)；再進(jìn)一步做好藥品的招標(biāo)、采購(gòu)、供應(yīng)體系，統(tǒng)一解決整個(gè)鏈條，那么就沒(méi)有必要進(jìn)行‘二次議價(jià)’。”何夢(mèng)喬如是表示。

雖然議論仍在繼續(xù)，但在必須加快推行“管辦分開(kāi)”上，專家們幾乎都已形成共識(shí)。

對(duì)此，牛正乾亦表示：“變‘暗回扣’為‘明折扣’只是治標(biāo)之策；盡快推進(jìn)管辦分開(kāi)，消除公立醫(yī)院壟斷地位、推進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)改革才為治本之道。” 

無(wú)論如何，變"暗回扣"為"明折扣"只是權(quán)宜之計(jì)，理順?biāo)幤穬r(jià)格的各個(gè)環(huán)節(jié)，特別是出廠價(jià)、流通利潤(rùn)、招標(biāo)、采購(gòu)、供應(yīng)體系，才能解決根本問(wèn)題。