如果有更多的商業(yè)或者外來資本進入大病保險領域參與競爭，而且大家處于相互平等的環(huán)境，就可以更好地為老百姓謀福利。 （CFP 供圖） 

  “一般來看，社會中30%的人在醫(yī)療服務中會分文未花，而1%的人則會花去社會30%的醫(yī)療費用。我國大約是10%的病人花費了75%的醫(yī)療費用，因此，從降低疾病經濟風險性的個人負擔角度來看，保大病比保小病更重要。”上海社會科學院人口與發(fā)展研究所研究員胡蘇云在第二屆衛(wèi)生政策上海圓桌會議上如是說。

近日在上海召開的中歐國際工商學院主辦的第二屆衛(wèi)生政策上海圓桌會議上，多位衛(wèi)生政策研究專家、醫(yī)療服務的實際工作者和政府衛(wèi)生政策決策者，就中國如何建立大病醫(yī)保制度進行深入探討。 

為大病醫(yī)保找錢

截至2011年底，城鎮(zhèn)勞動者享受城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險（下稱“職工醫(yī)保”）、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險（下稱“居民醫(yī)保”）和農村居民由新型農村合作醫(yī)療制度（下稱“新農合”）這三套制度的參保人數已達13億。由此，我國基本醫(yī)療保險大致實現“全覆蓋”。然而，保障水平較低、公平性失衡等問題逐漸浮出水面，尤其是大病醫(yī)療保險方面，雖患病人群相對較少，但是對患者而言，為治療大病所需支付的巨額費用成為他們難以承受之重。

為解決“因病致貧”、“因病返貧”的問題，今年8月底，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部等六部委發(fā)布了《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》（下稱《意見》）提出，從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合基金有結余的地區(qū)，利用結余籌集大病保險資金；結余不足或沒有結余的地區(qū)，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合年度提高籌資時，統(tǒng)籌解決資金來源，逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合多渠道籌資機制。

胡蘇云認為，這樣的籌資模式基本可行，因為可繼續(xù)通過政府的重大補貼吸引參保，從而最大程度地減少因自愿參保而可能產生的逆選擇。但是，如繼續(xù)延續(xù)新農合的自愿參保，則會因為逆選擇的存在而影響目前所設定的大病醫(yī)保的發(fā)展。

然而，上海市楊浦區(qū)衛(wèi)生局研究員金其林教授則持不同觀點：“從基本醫(yī)療保險資金當中劃出一部分來支付大病醫(yī)療，可能會降低基本醫(yī)療保險的水平。特別是目前新農合的保險水平并不高，有結余是由于保障水平不足，如保障水平提高一點就沒有這么多結余了。” 

如何控費？

“大病醫(yī)保的錢從哪里來”往往不是最難解決的問題，如何提高基金效能，錢怎么花或許才是關鍵所在。如何界定大病醫(yī)保的福利范圍，如何有效管理大病醫(yī)保費用，防止過度治療和浪費成為討論焦點。

“大病醫(yī)保的保障范圍和水平分別按收入或按病種定。”胡蘇云表示。“根據收入，主要針對參保人群患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用，對于基本保險后需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。而高額醫(yī)療費用可以個人年度累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用與當地人均可支配收入比較來定，具體金額由地方政府確定。從現有的內容來看，這是補需方的形式，比較可取；但操作難度較大，標準難掌握，仍存在地方官員尋租的可能，所以需要在公開透明等方面加強監(jiān)督。按病種，則是各地從個人負擔較重的疾病病種起步開展的大病保險。也是對需方補貼的形式，而不是通過對供方的支付來實現，否則將刺激大醫(yī)院的進一步無節(jié)度發(fā)展。”

備受推崇的“太倉模式”是以費用額度為主要評判標準的代表，太倉市醫(yī)療保險基金結算中心主任錢瑛琦以兩個三角形形象地表述了兩種保障模式：“基本醫(yī)保是保基本，是‘由下往上’，底邊是人數，高度是費用的金額，絕大部分人得到保障；太倉模式，則是‘由上往下’，通過保障比例遞進的方式，重點保障塔尖上醫(yī)療費用較高的重大疾病人群，也就是按醫(yī)療費用高低分段制定支付比例，醫(yī)療費用越高支付比例越高。”據了解，《意見》中指出實際報銷比例將不低于50%。

“太倉模式保障特點是，第一確保防貧，設定起付標準。第二確保目錄外的必需用藥，去特許項目及藥品的奢侈，防昂貴項目、特殊材料等的誘導。

    第三確保公平，在保必需的前提下，不應當區(qū)別群體差異。”錢瑛琦介紹，“太倉模式有效緩解了因病致貧、有力加強了醫(yī)療監(jiān)管，提升了服務形象。”

今年8月，衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所開展了關于大病保障病種界定的課題研究，該研究所的孫紐云主任透露：“通過衛(wèi)生系統(tǒng)獲取的數據發(fā)現，三甲醫(yī)院涵蓋了所有1300多個病種，住院補償費用超過70%，住院病人總費用占整個醫(yī)療費用的50%以上。”

“我們采用出院人數、費用和平均住院天數等指標，通過一系列的方法推導出62個病種，其費用占全病種的費用36.24%，報告已經上交給衛(wèi)生部，并得到了衛(wèi)生部等多方領導的認可。”孫紐云補充說。

商保補位

“商業(yè)保險是否進入大病醫(yī)保”這一提法存在兩方面考慮：社會醫(yī)保是否應該讓商業(yè)保險涉足？商業(yè)保險是否愿意進入？

《意見》鼓勵利用商業(yè)保險機構的專業(yè)優(yōu)勢,支持商業(yè)保險機構承辦大病保險,發(fā)揮市場機制作用。“社會醫(yī)?；蚨愂栈I資的財政投入，可進行委托管理和購買服務。因此，除了籌資階段，資金支出和醫(yī)保支付、賠付可以由商業(yè)保險來承擔。”胡蘇云表示。

“其實有了商業(yè)的介入，可以更好地體現出環(huán)境的改變。在醫(yī)療行業(yè)中，如果有更多的商業(yè)或者外來資本進入競爭，大家處于相互平等的環(huán)境中，就可以更好地為老百姓謀福利。”阿斯利康高級經理叢曉博認為。

“經管機構的性質定位應該是非營利性而不應該是營利性，至少要設定為微利。在非營利和微利的限定條款下，保險公司依然有興趣進入的原因，主要是能夠積累專業(yè)性醫(yī)療保險管理經驗和逐步形成專業(yè)管理人才，為拓展醫(yī)療保險業(yè)務打下基礎。”胡蘇云補充說。

錢瑛琦認為，商業(yè)保險在太倉醫(yī)保中發(fā)揮著協(xié)助、補位和推進的作用：“在商業(yè)保險的協(xié)助下，太倉醫(yī)保彌補了醫(yī)保的業(yè)務缺位，發(fā)揮了商保的精算優(yōu)勢，吸納了周邊的成功經驗；通過建立企業(yè)優(yōu)質管理機制、解決醫(yī)保經辦力量的不足，引入權威醫(yī)療專業(yè)優(yōu)勢，商保對醫(yī)保的政府經辦弱勢、編制緊缺、醫(yī)療專業(yè)薄弱等問題進行補位；商保還通過實現二次補償、強化定點監(jiān)督、提升服務形象對大病醫(yī)保具有推進作用。”

“目前，我國醫(yī)保存在的一個深層次問題就是行政性壟斷。我們希望通過商業(yè)醫(yī)保的介入，對現有的行政壟斷格局帶來一定的沖擊。當然，商業(yè)保險的加入也可能僅僅是再形成一個利益集團，而不改變現有的格局。” 中歐國際工商學院衛(wèi)生管理與政策中心主任蔡江南教授直言：“我支持商業(yè)醫(yī)保參與大病醫(yī)保，但商業(yè)醫(yī)保承辦而不直接擁有大病醫(yī)保；堅持參與大病醫(yī)保的商業(yè)醫(yī)保的非營利性、微利或只收管理費；政府需加強對參與大病醫(yī)保的商業(yè)醫(yī)保進行監(jiān)管，防止壟斷。”