10月18日，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳《關(guān)于印發(fā)三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力指南（2016年版）的通知》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2016〕936號(hào)，下稱《指南》）公布，至此，征求了兩年意見的《指南》終于見到了“廬山真面目”，一個(gè)新時(shí)期的三級(jí)綜合醫(yī)院要辦成啥樣子也有了一個(gè)明確的標(biāo)尺。

作為國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委，進(jìn)一步完善醫(yī)療服務(wù)體系，推動(dòng)構(gòu)建分級(jí)診療模式，控制大型公立醫(yī)院規(guī)模也似乎有了一個(gè)“工具”。那么，關(guān)于這個(gè)正文長(zhǎng)達(dá)104頁(yè)的《指南》又有那些關(guān)注焦點(diǎn)呢？筆者帶您一起看看。

1.那個(gè)“死亡率”標(biāo)準(zhǔn)還在不在？

2014年8月，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委下發(fā)了一個(gè)《二、三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)》征求意見稿，其中，規(guī)定三級(jí)綜合醫(yī)院住院患者死亡率≤0.8%、住院手術(shù)死亡率≤1.4‰；二級(jí)醫(yī)院住院患者死亡率不高于4.0‰、住院手術(shù)死亡率不高于0.28‰。

征求意見稿一掛網(wǎng)，即引發(fā)了廣泛爭(zhēng)議。普遍一直認(rèn)為：死亡率易給醫(yī)院壓力，質(zhì)疑有兩點(diǎn)：一是各醫(yī)院患者構(gòu)成不同，怎能一刀切？而且口碑越好的大醫(yī)院，就擁有越多的危急重癥病患，醫(yī)院控制不了死亡。建議“與其控制死亡率 不如規(guī)范診療過程”；二是如果用“死亡率”評(píng)價(jià)醫(yī)院服務(wù)水平，會(huì)使醫(yī)院拒收危急重癥，不敢救人。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委回應(yīng)：死亡率是引導(dǎo)性的，不是強(qiáng)制性指標(biāo)。專家建議參考指標(biāo)不應(yīng)寫入醫(yī)院服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)，并提出醫(yī)院將無(wú)治療價(jià)值的患者引導(dǎo)至臨終關(guān)懷醫(yī)院。

那么這次出臺(tái)的《指南》是否還有這個(gè)指標(biāo)呢？筆者給予了“重點(diǎn)”關(guān)注，結(jié)果是在“服務(wù)質(zhì)量 ”方面，有四個(gè)指標(biāo)：（1）年醫(yī)院感染發(fā)生率≤10.0% ，漏報(bào)率≤10.0%。（2）年重癥醫(yī)學(xué)科（含所有專業(yè) ICU）病死率。（3）年入院診斷與出院診斷符合率。（4）年手術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷符合率。 （1）為全國(guó)范圍參考指標(biāo)，（2）（3）（4）可通過電子病歷系統(tǒng)導(dǎo)出指標(biāo)進(jìn)行測(cè)算。保留了“年重癥醫(yī)學(xué)科病死率”，但沒用具體數(shù)值。

2.指標(biāo)導(dǎo)向更加明晰

一是《指南》更加注重大型綜合醫(yī)院手術(shù)能力與急危重癥救治能力。在床位規(guī)模只提出兩項(xiàng)指標(biāo)，一個(gè)是“外科床位數(shù)占醫(yī)院實(shí)際開放床位數(shù)比例” ≥30%。 一個(gè)是“重癥醫(yī)學(xué)科（含所有專業(yè) ICU）的床位數(shù)占醫(yī)院 實(shí)際開放床位數(shù)比例” 2%-8%。在“工作負(fù)荷”項(xiàng)同時(shí)提出“年外科手術(shù)人次占外科出院人次比例”≥65%，微創(chuàng)手術(shù)占外科手術(shù)比例≥30%（微創(chuàng)手術(shù)：是指利用腹腔鏡、胸腔鏡、關(guān)節(jié)鏡等現(xiàn)代醫(yī) 療器械及相關(guān)設(shè)備進(jìn)行的手術(shù)），年床位使用率控制在 93%-97%。

二是科室設(shè)置有意關(guān)注了目前短線科室和康復(fù)。在一級(jí)診療科目中，明確必須設(shè)立兒科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科，有條件的可以設(shè)立小兒外科。在一級(jí)科室內(nèi)科中，明確可提供屬于二級(jí)診療科目“老年病科”相對(duì)應(yīng)的?？漆t(yī)療服務(wù)。在“婦產(chǎn)科”明確可提供生殖健康與不孕癥科、優(yōu)生學(xué)科等二級(jí)診療科目相對(duì)應(yīng)的專科醫(yī)療服務(wù)。

三是突出加強(qiáng)“遠(yuǎn)程醫(yī)療 ”。要求要設(shè)立專門部門對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療業(yè)務(wù)和信息平臺(tái)進(jìn)行管理。加強(qiáng)遠(yuǎn)程醫(yī)療信息平臺(tái)建設(shè)與管理，逐步實(shí)現(xiàn)可追溯、可監(jiān)控、可統(tǒng)計(jì)的全過程管理。按照衛(wèi)生計(jì)生部門有關(guān)要求，開放衛(wèi)生信息統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)接口，定期上報(bào)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)信息。

四是將“臨床路徑”指標(biāo)專項(xiàng)列出，著力推進(jìn)臨床路徑管理的意味很濃。《指南》認(rèn)為，臨床路徑是一種診療標(biāo)準(zhǔn)化方法，它以縮短年出院患者平均住院日，合理支付醫(yī)療費(fèi)用為特征。臨床路徑的應(yīng)用，對(duì)醫(yī)院提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量，降低醫(yī)療費(fèi)用，縮短住院天數(shù)，提高三級(jí)醫(yī)院的服務(wù)能力，具有重要的意義。用了比較大的篇幅，對(duì)臨床各科189中病的“臨床路徑單病種年出院患者平均住院日”給出了參考值，如自發(fā)性氣胸 ≤8，慢性肺原性心臟病 ≤23 ，肝硬化腹水 ≤12 ，腦出血 ≤14 等。

3.用了主篇幅詳細(xì)對(duì)臨床醫(yī)療和醫(yī)技服務(wù)能力給出了“標(biāo)尺”

《指南》正文104頁(yè)，而從第6頁(yè)到78頁(yè)全部都是講“臨床?？漆t(yī)療服務(wù)能力”的，涵蓋17個(gè)一級(jí)學(xué)科，從78頁(yè)到93頁(yè)明確規(guī)制了主要醫(yī)技科室服務(wù)能力，包括藥學(xué)、檢驗(yàn)、病理、醫(yī)學(xué)影像4個(gè)科室?！吨改稀氛J(rèn)為，臨床專科醫(yī)療服務(wù)能力是三級(jí)綜合醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力，反映醫(yī)院的整體能力水平和學(xué)術(shù)地位?！吨改稀穼⑴R床專科醫(yī)療服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)分為基本標(biāo)準(zhǔn)和推薦標(biāo)準(zhǔn)?；緲?biāo)準(zhǔn)為臨床?？茟?yīng)當(dāng)達(dá)到的基礎(chǔ)能力要求；推薦標(biāo)準(zhǔn)是鼓勵(lì)臨床?？铺嵘芰筮_(dá)到的要求，是臨床?？平ㄔO(shè)發(fā)展的方向指引。

4.兩個(gè)指標(biāo)值得商榷

一是在“人力資源”項(xiàng)，提出衛(wèi)生技術(shù)人員與實(shí)際開放床位之比≥1.2：1 ，護(hù)理崗位人員與實(shí)際開放床位之比≥0.4：1。在目前大型醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員配置不足，“過勞死”現(xiàn)象頻發(fā)，患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度不高，醫(yī)患關(guān)系緊張，暴力傷醫(yī)不斷的嚴(yán)峻形勢(shì)下，這個(gè)配置還是顯得過低。

二是規(guī)定收治病種數(shù)量≥2000 種 （以第一診斷的 ICD-10 編 104 碼前 4 位匯總計(jì)算），筆者不太清楚按照這個(gè)方法總共有多少病種，是否因?yàn)橛羞@個(gè)不少于2000種的數(shù)量要求而鼓勵(lì)三級(jí)綜合醫(yī)院收治更多的“小病”？