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別誤導(dǎo)了“總額控制”

2013-01-19 10:11 來源:醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào) 作者:毛正中 點(diǎn)擊:

核心提示: “看病貴”早已是社會(huì)共識(shí)。所謂“貴”,應(yīng)是指商品或服務(wù)的價(jià)格或收費(fèi)(支出),相對(duì)于收入來說是一個(gè)太大的數(shù)額,或者是一個(gè)太大的比例,讓人們覺得“難以承受”。在剛剛召開的全國衛(wèi)生工作會(huì)上,陳竺部長(zhǎng)坦言,這一問題尚未從根本上得到解決。

    “看病貴”早已是社會(huì)共識(shí)。所謂“貴”,應(yīng)是指商品或服務(wù)的價(jià)格或收費(fèi)(支出),相對(duì)于收入來說是一個(gè)太大的數(shù)額,或者是一個(gè)太大的比例,讓人們覺得“難以承受”。在剛剛召開的全國衛(wèi)生工作會(huì)上,陳竺部長(zhǎng)坦言,這一問題尚未從根本上得到解決?;?ldquo;看病貴”須從兩方面著手。一方面是減少個(gè)人直接支付的比例,增加醫(yī)保支付的比例(即他人分擔(dān)的比例),另一方面是控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的幅度,這是最根本的。

醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)是不可避免的,但是,如果其增長(zhǎng)的幅度與收入同步,甚至高于收入的增長(zhǎng)幅度,那么,人們始終都會(huì)覺得“難以承受”,則“看病貴”的怪圈就無法突破。人社部等3個(gè)部委在2012年12月出臺(tái)了《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見》,就是力圖采用強(qiáng)力的手段,通過設(shè)定一個(gè)限額來硬性地控制費(fèi)用增長(zhǎng)。文件要求按醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)域設(shè)定總額的水平,并且要分解到各級(jí)、各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這種做法能否實(shí)現(xiàn)“控制費(fèi)用增長(zhǎng)”目標(biāo)呢?這恐怕還要取決于政策的明晰與對(duì)它的認(rèn)識(shí)(政策層面)以及技術(shù)手段的操作性(技術(shù)層面)。

首先,“醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制”不同于“總額預(yù)付”,它沒有明確的支付單元和和按單元設(shè)定的費(fèi)率,只是設(shè)定了一個(gè)“總額”,在此總額下仍然是按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)。因此,不能將它拔高為“一種支付方式改革”,其實(shí)質(zhì)仍然是服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)。若醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為合乎“理性的經(jīng)濟(jì)人”假設(shè),則在“總額”之內(nèi)其行為不會(huì)有什么明顯變化;它會(huì)充分用足這個(gè)總額,一般不會(huì)讓“結(jié)余”出現(xiàn),因?yàn)檫@樣可能會(huì)影響往后的“總額”確定;是否會(huì)超出“總額”則要視超出后分擔(dān)的比例,當(dāng)某些項(xiàng)目的凈收益能夠大于這個(gè)分擔(dān)比例時(shí),它還會(huì)提供這些服務(wù),否則它會(huì)有計(jì)劃地控制服務(wù)數(shù)量,采用各種方式把消費(fèi)者拒之于門外,尤其是在整個(gè)醫(yī)保并非單一的購買者時(shí)(當(dāng)前正是這種狀況),更容易出現(xiàn)這種現(xiàn)象,即首先把實(shí)行總額控制的醫(yī)保病人篩除;并且,在技術(shù)層面,很難判定是否“推諉”了病人,由此可能會(huì)影響到人群的衛(wèi)生服務(wù)可及性。

控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)幅度應(yīng)該是指:在保障質(zhì)量和至少不減少數(shù)量的前提下,費(fèi)用增長(zhǎng)幅度要降下來。以犧牲質(zhì)量和可及性來控制費(fèi)用的增長(zhǎng)都是不可取的??刭M(fèi)的關(guān)鍵是調(diào)節(jié)醫(yī)生的行為,使之有動(dòng)力減少和避免浪費(fèi);簡(jiǎn)單地設(shè)定一個(gè)“頂”,試圖壓住費(fèi)用增長(zhǎng)的“彈簧”恐怕難以成為一個(gè)長(zhǎng)期有效的方式。

“總額控制”把疾病的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)按一個(gè)總額全部轉(zhuǎn)移給醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)了。在目前完全自由選擇就醫(yī)的狀況下,這些風(fēng)險(xiǎn)如何在眾多的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)中恰當(dāng)?shù)胤峙?,這在技術(shù)操作上也不是一件容易的事。同時(shí),在供給者承擔(dān)全部風(fēng)險(xiǎn)時(shí),對(duì)于其監(jiān)管的要求也更高了。就筆者在一些地方的調(diào)查,醫(yī)保機(jī)構(gòu)的監(jiān)管能力,尚難以適應(yīng)這樣的要求。調(diào)節(jié)供給者的行為,采用支付方式改革可能會(huì)更有效。若門診實(shí)行按人頭付費(fèi)、資源實(shí)行按病種付費(fèi),則就無需再搞總額控制了。

其次,醫(yī)?;鸬念A(yù)算管理應(yīng)包含對(duì)收益人的補(bǔ)償和向供給者購買服務(wù)兩個(gè)方面。醫(yī)?;鹂梢杂盟氖袌?chǎng)力,減少信息不對(duì)稱的程度,通過談判以合適的價(jià)格購買質(zhì)量得到保障的醫(yī)療服務(wù)。但它不是單一的價(jià)格制定者,無法按自己的預(yù)算來確定價(jià)格;由于醫(yī)療需求的隨機(jī)性和其他因素(如居民收入、醫(yī)保的保障水平等)的影響,也難以控制需求的數(shù)量和這些數(shù)量在不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的分布。因此,從購買服務(wù)的角度看,很難實(shí)現(xiàn)所謂“以收定支”。“以收定支”是醫(yī)?;鹬贫▽?duì)受益人的補(bǔ)償方案時(shí)應(yīng)當(dāng)采用的原則。只有厘清兩者的關(guān)系,才不至于誤導(dǎo)了“總額控制”。

再次,實(shí)行總額控制,極大地涉及到供給者、醫(yī)?;鸷蛥⒈H说睦婕捌湔{(diào)整。在這個(gè)博弈中,只有“多贏”才可望順利、可持續(xù)地推進(jìn),因此,最好集中在“增量”部分做文章。3部委《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見》,其實(shí)是人力資源社會(huì)保障部《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見》(人社部發(fā)〔2011〕63號(hào))的修改和提升版,它基本上是反映了醫(yī)?;鸱降脑V求,還必須有反映相關(guān)方(醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人群)訴求的配套措施,以利形成一定的共識(shí),才能確保3部委要求“控制費(fèi)用增長(zhǎng)”的目標(biāo)得以實(shí)現(xiàn)。

控費(fèi)的關(guān)鍵是調(diào)節(jié)醫(yī)生的行為,使之有動(dòng)力減少和避免醫(yī)藥資源的浪費(fèi);簡(jiǎn)單地設(shè)定一個(gè)“頂”,試圖壓住費(fèi)用增長(zhǎng)的“彈簧”恐怕難以成為一個(gè)長(zhǎng)期有效的方式。 

Tags:醫(yī)保支付 醫(yī)療費(fèi)用

責(zé)任編輯:醫(yī)藥零距離

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