關(guān)于“二次議價(jià)”的爭(zhēng)論持續(xù)了很久，其實(shí)允許與否都有問(wèn)題。在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品招標(biāo)采購(gòu)過(guò)程中，“議價(jià)”一直和真正意義上的使用者與付款者沒(méi)有直接關(guān)系，而是被“類行政”權(quán)力所綁架。不論議價(jià)權(quán)給予了統(tǒng)采招標(biāo)機(jī)構(gòu)還是公立醫(yī)院，只要議價(jià)權(quán)傍上行政權(quán)，不論放在誰(shuí)的手里，扭曲、畸形和腐敗都不可避免。

當(dāng)某種權(quán)利從自身定位上就不合邏輯，指望憑法制約束得到良好效果是不現(xiàn)實(shí)的。一盒藥品被患者使用，藥品購(gòu)買權(quán)被消費(fèi)行為學(xué)劃分為三種角色：使用者、付款者和購(gòu)買決策者。在公立醫(yī)院的特定市場(chǎng)中，購(gòu)買決策者就像唐僧肉，誰(shuí)都想吃一口，并且已經(jīng)被切割成若干小塊：醫(yī)生一塊，藥房采購(gòu)一塊，院長(zhǎng)一塊，各級(jí)招標(biāo)機(jī)構(gòu)若干塊；有時(shí)，領(lǐng)導(dǎo)的“人情條子”又分割去若干塊，類似基藥目錄的各種醫(yī)藥資格目錄等于也在分割等等。類似的眾多角色在購(gòu)買決策者肉身周邊圍成一個(gè)圈，構(gòu)成了強(qiáng)大的購(gòu)買決策者集團(tuán)。其中的具體人員，撇開職業(yè)道德，在有限的職務(wù)考評(píng)約束下，為了個(gè)人利益而放棄使用者和付款者的利益是再可能不過(guò)的事情了。這種邏輯所導(dǎo)致的弊端，是過(guò)去若干年藥品流通改革的動(dòng)因和問(wèn)題本質(zhì)所在。在這種邏輯背景下，“單次議價(jià)”和“二次議價(jià)”的最終結(jié)果，對(duì)藥品流通的盤剝本性并無(wú)本質(zhì)不同，依此前提去解決醫(yī)藥體制改革面臨的諸多矛盾也都難有實(shí)質(zhì)的效果。

張五常的“市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)最節(jié)省費(fèi)用”的理論認(rèn)為，“引導(dǎo)參與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的方法最利于價(jià)格合理，最為靈活，最適應(yīng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境的變化”。同時(shí)，他又指出“競(jìng)爭(zhēng)一定受到約束人類才可以生存”。張五常的理論和社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的大方向是契合的，因此，推動(dòng)和把握“競(jìng)爭(zhēng)和約束”二者之間的平衡點(diǎn)，才應(yīng)該成為政府管理的要旨和藝術(shù)所在。醫(yī)藥市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)應(yīng)該在供給方取悅醫(yī)生和患者的角度上展開，行政權(quán)力亦應(yīng)在確保公允、激發(fā)活力、降低費(fèi)用的維度上被約束。而“二次議價(jià)”與否的爭(zhēng)論，其背后的一系列行為的本質(zhì)都是用行政權(quán)力替代購(gòu)買決策者角色，人為地將行政權(quán)力和約束力自我整合，達(dá)到操縱市場(chǎng)、扭曲競(jìng)爭(zhēng)、弱化約束，從而成為不當(dāng)?shù)美\空間的工具。結(jié)果是醫(yī)藥企業(yè)忙于“公關(guān)”、藥品購(gòu)買決策權(quán)被操縱、醫(yī)療經(jīng)費(fèi)漏洞百出、政府疲于應(yīng)對(duì)、患者難得實(shí)惠、藥品流通乃至醫(yī)藥行業(yè)畸形發(fā)展。

因此，與其討論“二次議價(jià)”與否，不如深刻反思藥品流通“競(jìng)爭(zhēng)和約束”機(jī)制的設(shè)計(jì)。建議可以從以下兩方面入手去創(chuàng)新藥品供應(yīng)模式。

一是應(yīng)用現(xiàn)代物流技術(shù)，打破醫(yī)院藥房壟斷，簡(jiǎn)化藥品供給者角色，回歸政府責(zé)任。具體來(lái)說(shuō)，醫(yī)院不設(shè)藥房，將藥房改編成藥品倉(cāng)儲(chǔ)物流中心。藥品供給者就是連鎖藥店，放開藥店品種經(jīng)營(yíng)權(quán)；若干連鎖藥店都可以在醫(yī)院倉(cāng)儲(chǔ)物流中心租賃倉(cāng)位區(qū)，放置藥品。政府不插手藥品采購(gòu)。

二是分割醫(yī)生處方權(quán)，賦予患者藥品價(jià)格和廠家選擇權(quán)，建立報(bào)銷比例與藥價(jià)掛鉤、競(jìng)爭(zhēng)降費(fèi)機(jī)制。具體來(lái)說(shuō)，醫(yī)生處方只決定使用哪種藥品和劑量。藥價(jià)和報(bào)銷比例掛鉤，同藥品價(jià)格高的報(bào)銷比例低，價(jià)格低的報(bào)銷比例高；患者可以從結(jié)算中心公共電腦上看到同品種、不同廠家、同規(guī)格、不同價(jià)格、報(bào)銷比例、對(duì)應(yīng)連鎖藥店的關(guān)系，據(jù)此自主選擇廠家產(chǎn)品和連鎖藥店進(jìn)行結(jié)算。政府和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同制定單品高、中、低價(jià)格和報(bào)銷比例的關(guān)系?；颊叩浇Y(jié)算中心結(jié)算后，到倉(cāng)儲(chǔ)中心拿藥，結(jié)算單提貨聯(lián)不顯示醫(yī)生名字，以免為統(tǒng)方制造阻力。

版面關(guān)系，具體不詳述。利用現(xiàn)代倉(cāng)儲(chǔ)物流和信息化技術(shù)，創(chuàng)建有“競(jìng)爭(zhēng)與約束”的醫(yī)藥供應(yīng)機(jī)制與模式，不僅可以從根本上消弭“二次議價(jià)”之爭(zhēng)，還可以建立自主降價(jià)機(jī)制，消弭醫(yī)藥體制中的眾多弊端，有利于醫(yī)療行業(yè)的科學(xué)發(fā)展，有利于醫(yī)藥行業(yè)整體競(jìng)爭(zhēng)力和服務(wù)品質(zhì)的提升。

與其討論“二次議價(jià)”與否，不如深刻反思藥品流通“競(jìng)爭(zhēng)和約束”機(jī)制的設(shè)計(jì)

（作者史萬(wàn)奎系北京民智谷管理顧問(wèn)公司執(zhí)行董事）