商業(yè)保險“保大病”落槌。3月20日，《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)管理暫行辦法》（下稱《辦法》）正式實施。記者注意到，《辦法》最大的特點在于為險企投標(biāo)行為增設(shè)了“禁區(qū)”：對大病保險的準(zhǔn)入和退出作了明確規(guī)定，投標(biāo)公司必須償付能力充足、近3年內(nèi)無重大違法違規(guī)行為、具備較強(qiáng)的健康保險精算技術(shù)、需配備具有醫(yī)學(xué)等背景的專業(yè)人員及相對獨立的保險信息管理系統(tǒng)。同時，在開展大病保險業(yè)務(wù)過程中受到3次以上行政處罰，或違規(guī)支付手續(xù)費、給予保險合同約定以外的利益，保監(jiān)會3年內(nèi)不將其列入大病保險資質(zhì)名單。“推行大病醫(yī)保是希望通過引入保險公司參與市場來提升醫(yī)保的服務(wù)水平。從我了解的情況看，不少公司對此表現(xiàn)出足夠的熱情。不過，這涉及多方利益的調(diào)整，如何防止道德風(fēng)險很關(guān)鍵。”一直在進(jìn)行醫(yī)保研究工作的華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院教授張新平提出這樣的思考。對此，中國保監(jiān)會3月25日稱，今年將把大病醫(yī)保列入監(jiān)管工作的重點。

激活沉睡的市場該《辦法》是對去年8月出臺的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險指導(dǎo)意見》政策的具體細(xì)化，釋放出很明顯的政策決心。文件要求保監(jiān)會全程跟蹤投標(biāo)過程，監(jiān)督保險公司依法合規(guī)參與大病保險投標(biāo)。保險公司要科學(xué)制定產(chǎn)品參數(shù)、審慎定價，并與基本醫(yī)保、醫(yī)療救助銜接，提供即時結(jié)算服務(wù)和異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。其中特別強(qiáng)調(diào)保險公司要遵循保本微利的原則，合理確定大病保險賠付率、費用和利潤率。廣州某商保公司人身險主管楊女士透露，他們也在積極準(zhǔn)備投標(biāo)資料，而且競爭很激烈，合眾人壽、新華保險、平安、人保等公司都在積極參與各地的投標(biāo)。“原衛(wèi)生部表態(tài)將大病作為農(nóng)村醫(yī)療保障重點，這對保險公司來說是個機(jī)會，目前我國保險公司的市場滲透率只有2%，這里面還大有文章可做。”她向記者坦言，《辦法》給了保險公司定價話語權(quán)，大病醫(yī)保或許能帶來新的突破。

目前，青海、山東、安徽、浙江、廣東等多省緊鑼密鼓展開大病醫(yī)保招標(biāo)。24日，江蘇句容市新農(nóng)合大病保障新政提出，除住院費用按規(guī)定報銷和醫(yī)療救助后，年度自付5萬~10萬元的，按60%比例補(bǔ)償；自付10萬~15萬元的，按70%補(bǔ)償；自付15萬元以上的，按100%補(bǔ)償。該市已與南京兒童醫(yī)院等4家醫(yī)院簽訂兒童重大疾病救治協(xié)議，與鼓樓醫(yī)院等8家醫(yī)院簽訂定點協(xié)議。有市場人士稱，“保險公司中標(biāo)后，獲得當(dāng)?shù)氐娜藛T信息、疾病發(fā)病狀況、發(fā)病率變化等數(shù)據(jù)，進(jìn)而開發(fā)針對性強(qiáng)的產(chǎn)品，對保險公司本身來講是個利好。不過，準(zhǔn)入門檻對眾多外資和中小保險公司以及新設(shè)立的保險公司而言將帶來巨大挑戰(zhàn)。”

政府推動大病醫(yī)保，關(guān)鍵還要看執(zhí)行。張新平在接受采訪時表示，對大病醫(yī)保持樂觀態(tài)度。“目前，湖北像食道癌這類大病的治療，其報銷比例已達(dá)60%以上。未來基層市場將逐漸釋放，但前提是在醫(yī)院和保險公司之間形成協(xié)同、科學(xué)監(jiān)督，并且能約束醫(yī)院和患者的道德風(fēng)險。”

根據(jù)實際調(diào)研，她建議，患者的醫(yī)療費用報銷應(yīng)先由商業(yè)保險報銷，若達(dá)到最高限額還有剩余，再到社會保險里面報銷，這樣對基金的利用是最高效的，大病醫(yī)療需求才能真正展現(xiàn)出來。

大病品種考驗競爭力2013年，為保證肺癌、食道癌、胃癌、直腸癌、白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、糖尿病等20類大病醫(yī)保在全國范圍內(nèi)推開，重大疾病的實際報銷比例已提高到70%。“大病需求將加速釋放，尤其是基層市場會變得愈發(fā)重要。不過，這場盛宴機(jī)會并不均等。”先聲藥業(yè)營銷副總裁田家倫認(rèn)為，對藥企來講，整個醫(yī)藥市場的盤子在變大，對應(yīng)病種的藥品市場會受益，也會引導(dǎo)企業(yè)在研發(fā)和營銷方面有所側(cè)重。新農(nóng)合市場容量的擴(kuò)大，特別是生產(chǎn)列入《新農(nóng)合醫(yī)藥目錄》的20種大病藥品的企業(yè)，將率先分食這塊市場。

但也有藥企負(fù)責(zé)人認(rèn)為，從長遠(yuǎn)來看，產(chǎn)品競爭力才是赴宴的唯一憑證。該人士認(rèn)為，目前市場要擴(kuò)容還要看配套政策：一是大病醫(yī)保的籌資目前是從醫(yī)保資金里面劃的，今后費用誰來承擔(dān)？二是目前不少大病患者多在異地求醫(yī)，對很多高價藥品價格敏感，要做好大病醫(yī)保就需要保險公司和當(dāng)?shù)卣吧绫C(jī)構(gòu)良性互動，保證大病醫(yī)保按政策軌道規(guī)范運行，其中國產(chǎn)優(yōu)質(zhì)品種在未來的競爭中有無競爭優(yōu)勢，與跨省醫(yī)保對接的改革進(jìn)度關(guān)系密切。三是要考慮國家鼓勵的針對癌癥等大病的創(chuàng)新藥怎么進(jìn)目錄的問題。“其實，我們最大的關(guān)注點是如何讓已上市的內(nèi)外資大病用藥品種公平競爭，這是我們希望看到能解決的現(xiàn)實問題。”田家倫說。

記者簡單地做了推算，按目前醫(yī)保基金與新農(nóng)合基金結(jié)余的1300億元資金計算，大病醫(yī)療服務(wù)市場就會新騰出近百億元的空間。雖說有專家心存顧慮，在國家財政投入增量持平的基礎(chǔ)上，總量上過多地向大病轉(zhuǎn)移，基礎(chǔ)醫(yī)療會不會降低水平？“大家都在談市場放量，這里我想強(qiáng)調(diào)的是，大病醫(yī)保是一項復(fù)雜的工程，而且各地的實際籌資水平和醫(yī)保能力各異，如何把這種政策紅利轉(zhuǎn)化為大病藥物的實際市場需求，很重要的一點就是要在長期的制度安排中，將醫(yī)保、醫(yī)療和醫(yī)藥三者的改革聯(lián)動。”北京大學(xué)中國經(jīng)濟(jì)研究中心李玲教授提醒。