今年3月公布的國務(wù)院機構(gòu)改革和職能轉(zhuǎn)變方案，明確整合城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(簡稱職工醫(yī)保)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(簡稱居民醫(yī)保)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(簡稱新農(nóng)合)的職責，由一個部門承擔。國務(wù)院辦公廳在3月26日下發(fā)的《關(guān)于實施任務(wù)分工的通知》則要求，6月底前完成整合三大醫(yī)保的職責。

作為我國并存的三種基本醫(yī)療保險制度，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保均由人力資源和社會保障部主管，新農(nóng)合則由國家衛(wèi)生和計劃生育委員會(前身是衛(wèi)生部)主管。

今年“兩會”期間，人社部副部長、國務(wù)院醫(yī)改辦副主任胡曉義在記者會上透露，我國醫(yī)保覆蓋人群已超過13億人，“去年三項醫(yī)保總收入大概是9000億元左右，今年可能要超過1萬億元”。

牽涉13億參保人口，上萬億醫(yī)保基金的“三大醫(yī)保”管理職責，該如何進行整合？是將新農(nóng)合從衛(wèi)生部門劃出，并入人社部門？還是將職工醫(yī)保、居民醫(yī)保從人社部門劃出，統(tǒng)一歸口衛(wèi)生部門？

機構(gòu)改革方案公布后不久，就有媒體報道稱“新農(nóng)合未來劃入人社部管理已無懸念”，3月18日，人社部下屬的中國醫(yī)療保險學(xué)會低調(diào)召開了一次內(nèi)部咨詢會，議題之一就是如何承接新農(nóng)合。而據(jù)南都記者多方了解，實際上“三大醫(yī)保”整合后“花落誰家”目前尚無定論，人社部和衛(wèi)計委還處于互相“拉鋸”之中，而中央編辦也曾召開會議征求意見但尚未達成共識。

三大醫(yī)保收入今年或超萬億元

1998年國務(wù)院決定，建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，要求城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加，保險費由用人單位和職工雙方共同負擔，主管部門為當時的勞動和社會保障部(后改為人社部)。

盡管如此，2002年以前，對大多數(shù)人來說，還沒有醫(yī)保的概念。陳竺在接受新華社采訪時曾說，直到2003年，我國有醫(yī)保的人仍只占15%左右，且主要集中在城市。廣大農(nóng)民和沒有醫(yī)保的居民，只能“小病拖、大病扛”，因病致貧、返貧現(xiàn)象比較普遍。

2002年，中央出臺《關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，要求開展針對農(nóng)村居民的新農(nóng)合制度。然而，據(jù)一些專家透露，新農(nóng)合啟動之初由于籌資水平低，保障負擔重，人社部門并不愿意接手，后中央決定，由當時的衛(wèi)生部來承擔新農(nóng)合的管理職責。

繼職工醫(yī)保和新農(nóng)合之后，2007年中央又開始建立主要針對城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的居民醫(yī)保，歸入人社部管理。

據(jù)《中國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)》白皮書數(shù)據(jù)，截至2011年，參加三項醫(yī)?？?cè)藬?shù)超過13億人，覆蓋面達95%以上。按照人社部和衛(wèi)計委的官方統(tǒng)計，截至2011年，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保覆蓋4.73億人，新農(nóng)合覆蓋8.32億人。

據(jù)國家審計署2012年8月公布的社保資金審計結(jié)果，2011年，全國城鎮(zhèn)職工醫(yī)保收入4821.14億元，全國新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗杖?676.25億元。

今年全國“兩會”期間，據(jù)人社部副部長、國務(wù)院醫(yī)改辦副主任胡曉義透露，“去年三項醫(yī)?？偸杖氪蟾攀?000億元左右，今年可能要超過1萬億元”。

逾千萬人重復(fù)參加三大醫(yī)保

隨著全民基本醫(yī)保體系的建立，“三大醫(yī)保”之間存在條塊分割、部門分散管理，城鄉(xiāng)差異較大等深層次的弊端開始凸顯。管理體制上的分散，導(dǎo)致財政上的重復(fù)浪費。

例如重復(fù)參保的問題，一些農(nóng)村居民既在戶口地參加了新農(nóng)合，到城市務(wù)工后，也參加了職工醫(yī)保。中國社科院勞動社會保障研究中心主任王延中表示，因體制不健全，有的不繳費但被統(tǒng)計為參保人，有人代繳，有人是雙頭或多頭繳費。

據(jù)國家審計署2012年8月公布的社保資金審計結(jié)果，截至2011年底，112.42萬人重復(fù)參加企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險、新農(nóng)保或城居保，1086.11萬人重復(fù)參加新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民或城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，造成財政多補貼17 .69億元，9 .27萬人重復(fù)領(lǐng)取養(yǎng)老金6845.29萬元，9.57萬人重復(fù)報銷醫(yī)療費用1.47億元。

此外，更深層次的弊端還在于分散的管理體制，對目前統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保，城鄉(xiāng)一體化客觀上形成了一定阻礙。對“三大醫(yī)保”的管理職責進行整合，從而為職工醫(yī)保、新農(nóng)合、居民醫(yī)保三大制度最終并軌奠定基礎(chǔ)，成為越來越多學(xué)者共識。

“當前的管理體制已不適應(yīng)形勢，合并勢在必行”，但王延中強調(diào)，“要把這個體制理順，卻不能是簡單的部門合并，更多的是需要制度之間的銜接”。

人社部、衛(wèi)計委：如何整合？誰來管？

“三大醫(yī)保”整合明確要由一個部門承擔，那么隨之而來的問題，就是應(yīng)由哪個部門來攬下這一巨大的管理職責。是將新農(nóng)合從衛(wèi)計委劃出來，并到人社部？還是將職工醫(yī)保、居民醫(yī)保從人社部劃出來，統(tǒng)一歸口到衛(wèi)計委？

針對這一問題，近期中央編辦曾召開會議多次征詢意見，兩部委之間也一直互相爭持不下。

長期研究醫(yī)保領(lǐng)域的中國人民大學(xué)公共管理學(xué)院教授李珍表示，醫(yī)保的管理模式一般有“大衛(wèi)生”和“大保障”兩種。大衛(wèi)生即由衛(wèi)生部門管理公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)供給、藥品質(zhì)量、醫(yī)療保險等所有與衛(wèi)生相關(guān)的內(nèi)容。大保障即所有相關(guān)保險制度由社會保障管理部門管理。

據(jù)一位專家介紹，國際上實現(xiàn)醫(yī)保全覆蓋的國家傾向于大衛(wèi)生，醫(yī)保只覆蓋到就業(yè)人口的國家，則傾向于大保障。一組由衛(wèi)計委下屬的新農(nóng)合研究中心統(tǒng)計的數(shù)據(jù)(人社部數(shù)據(jù)與之有異)顯示，全球171個國家和地區(qū)的醫(yī)保管理體制，84%的國家和地區(qū)由衛(wèi)生部單獨管理(占72%)，或與其他部門共同管理(占12%)。

李珍認為，目前能達成共識的是，無論是由人社部還是衛(wèi)計委來統(tǒng)管，都各有利弊。她表示，“人社部管理最大的困難是醫(yī)療行業(yè)專業(yè)性強，人社部處于專業(yè)、信息上的劣勢。而交由衛(wèi)計委管理，最大的困難則是輿論認為衛(wèi)生部門既管供給又管需求，有利益輸送的嫌疑”。

“衛(wèi)生部門管理體制下，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和衛(wèi)生部門仍然是獨立的利益群體，兩者既有博弈又有協(xié)調(diào)，并不能說是穿一條褲子的”，四川大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授毛正中稱，如果放在人社部管，也同樣面臨管辦不分的問題。

“無論是由人社部還是衛(wèi)計委管，根本的差別是‘三方’還是‘兩方’的問題”，復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授程曉明指出，醫(yī)保涉及醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療供方、醫(yī)療需方的關(guān)系。無論哪一個部門管理，都存在協(xié)調(diào)的問題。

傾向于人社部接管的專家普遍認為，人社部在醫(yī)保管理經(jīng)驗、醫(yī)?；鹌胶馍暇哂袃?yōu)勢，且由人社部管理，才是“真正的第三方付費”。

但傾向衛(wèi)計委接管的專家則認為，衛(wèi)生部門具有天然的技術(shù)、業(yè)務(wù)優(yōu)勢，更熟悉醫(yī)療機構(gòu)運行和醫(yī)療服務(wù)行為的內(nèi)在規(guī)律，只有發(fā)揮“內(nèi)行”管“內(nèi)行”的優(yōu)勢，才能讓醫(yī)保工作做到精細和高效的管理。這些專家認為，從衛(wèi)生部門管理新農(nóng)合的經(jīng)驗看，以相對較低的籌資水平，實現(xiàn)了較高的參合率，較高的報銷比和更廣泛的受益面，“顯現(xiàn)出衛(wèi)生部門統(tǒng)籌管理醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)良績效”。

多地試點醫(yī)保合并，兩種模式各有利弊

今年“兩會”期間，在十二屆全國人大一次會議新聞中心舉辦的“醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革”記者會上，胡曉義提及基本醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，這幾年各地都進行了有益的嘗試，目前全國有6個省級地區(qū)、30多個地市以及150多個縣已實行了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的一體化。

對于這些早一步實行城鄉(xiāng)一體化的地區(qū)如何進行整合，人社部下屬的中國醫(yī)療保險研究會副會長熊先軍向媒體提供了一組統(tǒng)計，稱目前有6個省份、28個地級市和79個縣都是將新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保整合，并劃歸人社部門管理，例如天津、甘肅、云南、廣東等。

比如，云南省昆明市今年1月建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度，將全市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合合二為一，使城鄉(xiāng)居民在醫(yī)保政策、待遇、經(jīng)辦、系統(tǒng)等方面都得到統(tǒng)一，實現(xiàn)“同城同保”。管理職責則明確交由昆明市人社局主管。

廣東省發(fā)改委副主任、醫(yī)改辦負責人張力軍介紹，廣東省19個地市建立了融合居民醫(yī)保和新農(nóng)合兩項制度的城鄉(xiāng)一體醫(yī)保制度，其中深圳、東莞、中山3市先行先試，將三項醫(yī)保整合為“一張網(wǎng)”。同時21個地市全部實現(xiàn)市級統(tǒng)籌，實現(xiàn)即時結(jié)算。

按照這些試點情況，一些學(xué)者認為，新農(nóng)合劃入人社部管理，似乎更加易于操作。對此，人社部也似乎頗為自信。媒體報道，在3月18日，全國兩會剛閉幕的次日，中國醫(yī)療保險研究會就低調(diào)地召開了一次內(nèi)部咨詢會，其中如何承接新農(nóng)合也成為議題之一。

但這一次，衛(wèi)計委也表現(xiàn)出了少有的堅持。4月11日，衛(wèi)計委下屬的新農(nóng)合研究中心在京召開研討會，與會不少專家、學(xué)者認為，衛(wèi)計委應(yīng)在“三定方案”出臺前，盡最大的努力進行爭取。

一些專家也擔心，如果衛(wèi)計委不再負責醫(yī)保的管理職責，將醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)保分離，將造成醫(yī)療費用的快速上漲。因為在這種體制下，衛(wèi)生部門主要關(guān)注醫(yī)療服務(wù)的安全質(zhì)量，對控制醫(yī)藥費用上漲，既缺乏動力和壓力，也缺乏手段。

衛(wèi)計委新農(nóng)合研究中心常務(wù)副主任汪早立直言，衛(wèi)生部門沒有控費的職責后，例如重慶、寧夏等將新農(nóng)合交到人社部門的地區(qū)，醫(yī)藥費用都出現(xiàn)了上漲，“如果將天津與北京相比，就會發(fā)現(xiàn)天津的費用高得一塌糊涂”。

最終方案或許不會“一家獨大”

“我國醫(yī)療保障制度正在處于演化的轉(zhuǎn)折過渡階段，管理體制的爭論十分正常。”北京市衛(wèi)生局副局長鐘東波分析，從我國現(xiàn)階段看，覆蓋人口突破以就業(yè)為基礎(chǔ)，接近覆蓋全民，但尚未做到公平享有。職能上，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合尚未建立穩(wěn)定的籌資機制，但是醫(yī)保的快速覆蓋和保障水平的快速提高，已經(jīng)釋放了需求，刺激費用快速上漲，控制醫(yī)藥費用快速上漲近年來已經(jīng)成為重點任務(wù)。

“就整合三項醫(yī)保制度、實現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌而言，劃歸人社部門或衛(wèi)生部門都是合理的，都是可以理解的。”但鐘東波也指出，從長遠看，不僅要實現(xiàn)了三項醫(yī)保制度的整合，而且要為從籌資為主到支付和服務(wù)管理為主，從財務(wù)風險分擔為主，到促進健康為主的演變做鋪墊，“從這一角度看，衛(wèi)生部門管理更為合理”。

四川大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授毛正中認為，“不要簡單地將醫(yī)保問題理解為控費，最終損害參保人利益。只求資金平衡，其他指標被放在次要位置，可能造成更多新的問題。”多數(shù)專家認同，醫(yī)療保障是否有效的評判標準并不在于基金是否平衡，而在于是否有利于參保者公平、可及地利用醫(yī)療服務(wù)。

鐘東波指出，在部分達到較高水平的地區(qū)，新農(nóng)合和部分地區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)保開始探索利用醫(yī)保資金促進健康，比如健康體檢、高危人群疾病篩查、老人和兒童流感疫苗注射等內(nèi)容。

衛(wèi)計委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員王祿生認為，“不管誰管理，都有新農(nóng)合重新升級的問題，管理上也要有獨立的機構(gòu)來管理。”

他提出較為折衷的建議是，社保部門與衛(wèi)生部門“分工合作”，簡言之是“社保籌錢、衛(wèi)生做事”。比如參保人群、籌資的政策由社保部門向中央提出，補償、支付、監(jiān)管等等由衛(wèi)生部門提；籌資由社保部門負責，經(jīng)辦、參保人員管理、結(jié)算則由衛(wèi)生來管。社保部門監(jiān)督資金使用，衛(wèi)生監(jiān)督定點醫(yī)療機構(gòu)。

由新農(nóng)合研究中心提出的另一個方案，則是在衛(wèi)計委下組建醫(yī)療保障局，將各類機構(gòu)整合為新的基本醫(yī)療保險經(jīng)辦中心，隸屬當?shù)蒯t(yī)療保障局管理。在履行保險理賠和待遇支付職能的同時，強化經(jīng)辦機構(gòu)對于定點醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、參保人服務(wù)利用和基金使用等情況的管理職能。

據(jù)南都記者了解，日前由中央編辦舉行的三大醫(yī)保整合征求意見會上，由哪一個部門掌管，仍未有最終定論。一些專家推測，最終方案亦不太可能會“一家獨大”。

“將來的整合不僅是管理部門合并，而是制度銜接，實現(xiàn)所有參保人待遇無差異，這才是真正的分擔疾病風險的醫(yī)保補償模式。”王延中表示。

據(jù)悉，新組建的衛(wèi)計委“三定”方案將在本月底前完成，到時這場“拉鋸戰(zhàn)”可能會初見分曉。 南都記者 龍玉琴 彭美 發(fā)自北京