對于目前醫(yī)保總額控制在實施過程中出現(xiàn)的問題，中國社科院經(jīng)濟(jì)研究所研究員朱恒鵬認(rèn)為，原本的醫(yī)保邏輯是通過在較大的人群中進(jìn)行風(fēng)險分擔(dān)和互助以實現(xiàn)醫(yī)?；痫L(fēng)險的可控化，而當(dāng)下總額控制在實際操作中的一些做法，相當(dāng)于再度加大了原來通過大數(shù)法則化解的風(fēng)險，“總額控制是一種容易操作的控費方式，但并不是實施效果特別好的方式。”

實際上，醫(yī)保部門也注意到了目前總額控制在醫(yī)院層面實施的許多問題，并已提出解決措施希望加以改善。

去年底，多部門聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》前夕，人社部副部長胡曉義在開展總額控制工作有關(guān)座談會上強(qiáng)調(diào)，必須加強(qiáng)重點監(jiān)控指標(biāo)實時監(jiān)控，并建立部門聯(lián)動機(jī)制加大對違約、違規(guī)行為的查處力度，堅決杜絕推諉拒收病人情況的發(fā)生。

據(jù)了解，由于目前各地的總額預(yù)付大部分綜合了其他配套醫(yī)保支付方式改革，地方人社部門針對不同付費方式也明確了不同的監(jiān)管重點，如廣西即要求采取人頭付費的要重點防范減少服務(wù)內(nèi)容、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等行為，采取按病種付費的要重點防范診斷升級、分解住院等行為，而采取總額預(yù)付的則要重點防范服務(wù)提供不足、推諉重癥患者等。

除完善考核指標(biāo)體系和加強(qiáng)監(jiān)管外，醫(yī)保結(jié)算制度也是醫(yī)保部門嘗試解決相關(guān)問題的主要途徑。人社部中國醫(yī)療保險研究會副秘書長孟偉對上證報記者表示，近年來在總額控制結(jié)算辦法上已有了很大的提高。包括上海此前采取醫(yī)?；鸢丛?lián)芨都皶壕彄芨兜拇胧?，即旨在避免發(fā)生年度后期總額指標(biāo)用完而導(dǎo)致醫(yī)院強(qiáng)制性限制醫(yī)保病人就醫(yī)和醫(yī)療的狀況。

衛(wèi)生部門作為新農(nóng)合的主管部門，除在醫(yī)保結(jié)算、監(jiān)管考核等方面加強(qiáng)管理外，亦利用其同時主管醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“一手托兩家”優(yōu)勢，從醫(yī)療行為過程切入嘗試解決問題。

臨床路徑規(guī)范即是衛(wèi)生部門力推的主要措施，希望通過對各類病種在用藥、手術(shù)等臨床治療路徑上制定標(biāo)準(zhǔn)和進(jìn)行規(guī)范，達(dá)到控制醫(yī)療費用不合理增長的目的。衛(wèi)計委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員王祿生表示，對于目前支付方式改革中出現(xiàn)的負(fù)面問題，必須在合理付費的基礎(chǔ)上實施臨床路徑并加以監(jiān)管。

此外，近年來衛(wèi)生部門推行的各類醫(yī)聯(lián)體和全科醫(yī)生試點，也被認(rèn)為能有效改善總額控制的實施效果。中歐國際工商學(xué)院[微博]衛(wèi)生管理與政策中心主任蔡江南即認(rèn)為，總額預(yù)付需要在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)才有可能進(jìn)行，通過醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療主體各自的貢獻(xiàn)和風(fēng)險責(zé)任等因素來協(xié)商醫(yī)?；鸷涂刭M指標(biāo)的劃分，避免總額控制目標(biāo)和實際支出產(chǎn)生較大背離。

未來全面實施總額控制后可能出現(xiàn)的種種風(fēng)險亦引起高層重視。上證報記者了解到，此前國務(wù)院醫(yī)改辦已對包括改進(jìn)簡單粗暴的分解指標(biāo)等相關(guān)問題進(jìn)行了研究，但隨著國務(wù)院機(jī)構(gòu)職能改革意見提出三套醫(yī)保管理職能合并，未來醫(yī)保管理究竟歸屬衛(wèi)生部門或人社部門尚未決定，總額控制的未來走向又添了幾分不確定性。

“目前衛(wèi)生部門和人社部門對于未來如何實施改進(jìn)總額控制的具體看法并不一致。”衛(wèi)生系統(tǒng)某官員對記者表示。僅從目前兩部門提出的對總額控制中出現(xiàn)的推諉病人現(xiàn)象的解決措施，即可看出二者思路的不同。

而根據(jù)此前國務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案，三套醫(yī)保管理合并將在近期塵埃落定。據(jù)上證報記者了解，相關(guān)的調(diào)研此前已經(jīng)結(jié)束，目前該項工作已進(jìn)入最后的研討敲定階段。

其中，醫(yī)保支付方式是雙方爭議的核心。“許多人認(rèn)為雙方都想拿下醫(yī)保的管理職能是有利可圖，實際并不盡然。”上述人士表示。據(jù)介紹，目前醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)是財政主導(dǎo)，醫(yī)保基金也始終歸屬財政社保專戶管理，為此爭取基金管理的話語權(quán)并無意義。

具體來看，人社部門專家著重強(qiáng)調(diào)“醫(yī)療和醫(yī)保不能混淆”，認(rèn)為只有通過徹底的管辦分開，才能實現(xiàn)醫(yī)保部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平等談判，而衛(wèi)生部門同時作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理者，若同時兼具醫(yī)保管理的職能不具備管辦分開的條件。朱恒鵬即認(rèn)為，當(dāng)下總額控制出現(xiàn)的許多問題既是在醫(yī)院層面的不合理操作所致。

衛(wèi)生部門相關(guān)專家則對記者表示，若醫(yī)保歸屬人社部門，其制度運行將主要關(guān)注財務(wù)風(fēng)險目標(biāo)，醫(yī)保沒有支持醫(yī)改其他方面工作的動力，醫(yī)改將難以持續(xù)。其中反映到總額控制等具體問題中，即表現(xiàn)在控費指標(biāo)將過度強(qiáng)調(diào)基金安全而缺乏醫(yī)療臨床的合理性，必然難以保證醫(yī)療質(zhì)量。

據(jù)上證報記者了解，目前確實有醫(yī)院院長反映總額控制的指標(biāo)未經(jīng)協(xié)商談判就下達(dá)到醫(yī)院。對此，相關(guān)衛(wèi)生系統(tǒng)官員對上證報記者表示，一方面醫(yī)保部門應(yīng)加強(qiáng)與醫(yī)療協(xié)會等行業(yè)溝通以促使指標(biāo)制定更加合理，另外，當(dāng)前也不應(yīng)過度強(qiáng)調(diào)醫(yī)?；鸾Y(jié)余，否則受損的還是患者，如現(xiàn)行衛(wèi)生部門主管的新農(nóng)合中即規(guī)定年度基金結(jié)余不得超過一定比例，否則將給予參保患者二次報銷等。

無論醫(yī)保基金管理未來歸屬花落誰家，控費壓力將長期存在是難以回避的事實。對此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥企業(yè)均表示，希望未來控費目標(biāo)通過更加合理科學(xué)的方式實現(xiàn)，特別是如何在控制費用節(jié)省成本，以及鼓勵醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)領(lǐng)域應(yīng)用創(chuàng)新等矛盾間達(dá)到平衡，將是需要長期探索的問題。