記者采訪了解到，目前試點(diǎn)城市都沒(méi)有形成一種成熟的可復(fù)制的“醫(yī)藥分開(kāi)”模式，如僅僅依賴(lài)財(cái)政輸血、醫(yī)生收入和配套政策依然不到位、一些地方試點(diǎn)的“藥房托管”形式引發(fā)藥劑人才流失以及用藥安全雙重隱患，影響“醫(yī)藥分開(kāi)”這項(xiàng)民生政策深入推行。

財(cái)政“輸血”難保醫(yī)院正常運(yùn)營(yíng)

長(zhǎng)期以來(lái)，藥品加成都是醫(yī)院利潤(rùn)來(lái)源的重要組成部分，在全國(guó)九成以上的醫(yī)院，藥品加成收入占醫(yī)院總收入的40%至60%以上。推行醫(yī)藥分開(kāi)意味著醫(yī)院沒(méi)有了這塊收入，運(yùn)行和發(fā)展都面臨一系列困難。為了彌補(bǔ)醫(yī)院的損失，許多地方采取政府財(cái)政補(bǔ)償、提高服務(wù)價(jià)格等方式補(bǔ)貼醫(yī)院的收入減少。

但是，基層普遍反映，這種“財(cái)政兜底”模式僅能在一些經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)實(shí)行，中西部地區(qū)財(cái)政很難為公立醫(yī)院的運(yùn)轉(zhuǎn)充足“供血”。因此目前政府對(duì)公立醫(yī)院的平均投入只占公立醫(yī)院開(kāi)支的6%-8%，有些地方政府不但沒(méi)投入，甚至還要求醫(yī)院上繳一部分收入，醫(yī)院為了維持運(yùn)轉(zhuǎn)，只有采取“以藥養(yǎng)醫(yī)”的方式。

作為試點(diǎn)城市之一，去年12月，湖南株洲市在茶陵、炎陵兩縣的6家公立醫(yī)院率先改革取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”，1126萬(wàn)元的藥品收入損失，按服務(wù)價(jià)格調(diào)整、財(cái)政補(bǔ)償與醫(yī)院內(nèi)部消化三個(gè)渠道8：1：1的比例來(lái)彌補(bǔ)。

但是作為省級(jí)貧困縣，茶陵每年的財(cái)政收入9億多元，僅衛(wèi)生一項(xiàng)預(yù)算就近2個(gè)億。茶陵上調(diào)部分診療費(fèi)，新增的800多萬(wàn)元由醫(yī)保承擔(dān)，但實(shí)行改革前，全縣醫(yī)保資金總額為1.45億元，年底結(jié)算時(shí)剩余只有60萬(wàn)元?？h級(jí)財(cái)政能否承受公立醫(yī)院改革后財(cái)政和醫(yī)保資金的雙重壓力是地方政府和醫(yī)療部門(mén)最擔(dān)心的事。

同樣，陜西省寶雞9個(gè)縣全部被列為國(guó)家縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)縣，目前超過(guò)半數(shù)的縣級(jí)財(cái)政都難以配套零差率補(bǔ)償款。下一步如果要向市級(jí)醫(yī)院推行的話(huà)，需要財(cái)政補(bǔ)償約1億元，地方財(cái)力難以補(bǔ)償?shù)轿弧?/p>

醫(yī)護(hù)人員工作量“超載”勞務(wù)報(bào)酬沒(méi)有跟上

記者采訪了解到，隨著我國(guó)醫(yī)保的覆蓋面逐年提升，加上醫(yī)藥分開(kāi)使藥價(jià)明顯降低，許多醫(yī)院就診人數(shù)增加，加大了醫(yī)務(wù)人員工作量。據(jù)株洲市人民醫(yī)院提供的數(shù)據(jù)顯示，相比2011年，今年1月份的門(mén)診人次和住院人次分別增加4.94%和10.06%，一個(gè)住院醫(yī)生負(fù)責(zé)近20個(gè)病人，工作量嚴(yán)重超負(fù)荷。

北京同仁醫(yī)院眼科主任魏文斌是業(yè)內(nèi)一知名專(zhuān)家，同樣承受著巨大的工作強(qiáng)度。眼科護(hù)士王晶雪說(shuō)：“醫(yī)院本來(lái)就很忙，趕上魏主任出門(mén)診，更是忙上加忙。魏主任門(mén)診最高紀(jì)錄是一天看110個(gè)病人。從早上8點(diǎn)開(kāi)始一直看到晚上9點(diǎn)。匆匆扒幾口涼飯菜后，他接著又去病房了。魏主任在上班時(shí)很少喝水，他說(shuō)水喝多了去衛(wèi)生間的次數(shù)就多了。騰出這功夫，能多看幾個(gè)病人。”

陜西省隴縣人民醫(yī)院編制床位220張，實(shí)際開(kāi)放床位超過(guò)500張，醫(yī)院2012年門(mén)診19萬(wàn)人次，比2011年增加了3萬(wàn)人次。醫(yī)院內(nèi)科副主任醫(yī)師牛長(zhǎng)東說(shuō)：“藥品價(jià)格下降，質(zhì)量又有保證，病人就更愿意來(lái)醫(yī)院看病。我也希望能給患者提供更好的服務(wù)，但今年過(guò)年期間我已經(jīng)連續(xù)兩個(gè)月沒(méi)有休息過(guò)，幾乎每天都是從早上忙到到天黑，精疲力竭。”

醫(yī)藥分開(kāi)后藥價(jià)降低，為了彌補(bǔ)醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員收入的減少，絕大部分試點(diǎn)城市都相應(yīng)調(diào)高了原先偏低的診療費(fèi)，希望可以充分體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員的勞動(dòng)價(jià)值，但這一舉措并沒(méi)有完全得到一些醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)同。

江蘇鎮(zhèn)江市部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員反映，目前醫(yī)療服務(wù)價(jià)格還是一本糊涂賬。鎮(zhèn)江第一醫(yī)院口腔科主任孔繁芝說(shuō)：“以前補(bǔ)一顆牙收費(fèi)10元，改革后提高到了12元，可是12元連吃頓盒飯都不夠，抵不上補(bǔ)牙的材料成本，更別談體現(xiàn)技術(shù)價(jià)值了，雖然改革之后，技術(shù)含量高的服務(wù)價(jià)格已經(jīng)提高了20%至50%，可是醫(yī)生并沒(méi)感覺(jué)與自己的勞動(dòng)價(jià)值完全匹配。”

藥房托管模式令藥品臨床安全現(xiàn)隱患

記者采訪了解到，為了徹底實(shí)行醫(yī)藥分開(kāi)，斬?cái)噌t(yī)院賣(mài)藥掙錢(qián)的驅(qū)動(dòng)力，一些地方在推行醫(yī)藥分開(kāi)中，試行藥房托管的方式，即通過(guò)招標(biāo)等形式將藥房托給一家或幾家醫(yī)藥公司運(yùn)營(yíng)。

但是臨床一線醫(yī)生和藥劑專(zhuān)業(yè)專(zhuān)家一致認(rèn)為，臨床治療需要數(shù)千種不同規(guī)格的藥品，單個(gè)或幾個(gè)藥企難以完全提供，這將導(dǎo)致藥品供應(yīng)與臨床需要脫節(jié)的情況。

專(zhuān)家認(rèn)為，醫(yī)藥分開(kāi)后，患者在藥房買(mǎi)藥，能否保證藥品的質(zhì)量是一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題。目前社會(huì)上的藥店林林總總，進(jìn)藥途徑也是各不相同，醫(yī)院中的藥房是受到藥監(jiān)局和衛(wèi)生局兩個(gè)部門(mén)共同監(jiān)管的，而且監(jiān)管力度大、要求嚴(yán)格，市場(chǎng)上的藥店只受藥監(jiān)局的監(jiān)管，監(jiān)管力度也不如醫(yī)院。

此外，醫(yī)藥分開(kāi)以后，當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)療事故，責(zé)任問(wèn)題就變得復(fù)雜模糊，很難界定是醫(yī)生處方的問(wèn)題，還是患者用藥安全的問(wèn)題，又或者是藥品質(zhì)量的問(wèn)題。處方被患者拿出了醫(yī)院以后，處方的管理體制就受到?jīng)_擊，處方真假的鑒定非常困難，很可能患者在“處方”這個(gè)醫(yī)療環(huán)節(jié)的第一關(guān)就沒(méi)有保障了。（楊一苗 李亞紅 廖君）