在很多醫(yī)生眼中，“看病難、看病貴”并非是目前醫(yī)療領域的最大問題，恰恰是過度醫(yī)療，反映了目前醫(yī)療問題的癥結(jié)所在。

“看病貴和過度醫(yī)療是兩個概念。看病貴可能還體現(xiàn)了醫(yī)生的勞動價值，而過度醫(yī)療則完全是病人多負擔的成本。”9月4日，北京市煤炭總醫(yī)院鄭山海醫(yī)生表示。

表面上看，醫(yī)生開出大處方、進行多余檢查等行為與其個人利益直接掛鉤，但背后的制度藩籬卻遠不止這么簡單。

現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生體制使醫(yī)生能在其中“游刃有余”地進行過度醫(yī)療，“大診斷”、“大醫(yī)療”已經(jīng)不是個別醫(yī)生的不良行為，而是普遍現(xiàn)象。

更糟糕的是，現(xiàn)在看來這種制度上的漏洞和缺失完全無法避免。

規(guī)則反成無形枷鎖

提到過度醫(yī)療，很多人都認為醫(yī)生在其中獲得了不菲的利益。

一位知情人士向記者透露：“以北京為例，一般三級醫(yī)院的醫(yī)生，比較厲害的每月開藥回扣在五六萬元左右。我在交流中了解到，有一家三甲醫(yī)院，某醫(yī)生開藥回扣為每月10萬。”

現(xiàn)實的確如此，每個醫(yī)院都會有一些“有本事”的醫(yī)生，而且他們可以做到“行為完全在規(guī)則范圍之內(nèi)”。

但有的時候，醫(yī)生的選擇也并非出于自愿。鄭山海介紹：“現(xiàn)在醫(yī)院都會要求有醫(yī)藥比例，也就是藥品占總的醫(yī)療金額之比。北京的三級醫(yī)院雖然沒有硬性規(guī)定，但一般要求醫(yī)藥比在50%以下，即藥品價格不超過總金額的一半。”

這條無形的枷鎖迫使醫(yī)生改變行醫(yī)規(guī)則。例如普通感冒，如果開10塊錢的藥就能治好，但在這個病人身上，藥價就占到了總醫(yī)療金額的100%。為了達到“50%以下”這條紅線，很多醫(yī)生不得不多開出30塊錢的檢查費，使藥費比例降為25%。

由于醫(yī)保對支付總額并沒太多限制，只是卡著藥費的比例，所以很多醫(yī)生都會用“湊數(shù)”的方式來滿足要求。

一個“笑中帶淚”的例子是：一些醫(yī)院的重癥監(jiān)護室（ICU）要求病人每天都要抽血做化驗，一個星期的抽血量相當于獻了一次血，本來就身患重病的病人甚至因此得了貧血癥。而這種化驗并不是必需的，醫(yī)院只是為了達到所謂的醫(yī)藥比。

對于醫(yī)生的大處方，醫(yī)保部門也有控制支付的手段。一個常用做法是限制藥品的用途，規(guī)定某類藥只能用于治療某種疾病，并直接嵌入到醫(yī)院的軟件平臺中去。例如治療一個感冒病人，醫(yī)生無法在軟件系統(tǒng)中開出心腦血管用藥。

但這一約束同樣能夠被輕松化解。上述知情人士表示：“我曾見過一個病例，上面羅列了10種疾病。我們一眼就能看出來，這是為了多開藥。”

普通感冒患者的癥狀為“上呼吸道感染”，但如果多列上“支氣管炎”，醫(yī)生就能多開出很多種藥。有的病人表現(xiàn)癥狀為“心肌缺血”，醫(yī)生只要診斷為“冠心病”，開藥選擇面就會大很多。

遺憾的是，醫(yī)院的學術委員會和醫(yī)保部門無法對醫(yī)生的診斷細節(jié)進行考察，也就無法規(guī)避這種不規(guī)范的診斷行為。

“甚至現(xiàn)在被提倡的‘按病種付費’也沒法根治這一現(xiàn)象。”上述人士認為，“每個病種的費用確定好之后，對病種的決定權還是在醫(yī)生手上。負責支付的醫(yī)保部門不懂、不敢，也不愿摳這些細節(jié)，最終還是成為形式主義。”

不懂和不敢，是指醫(yī)保部門對醫(yī)生診斷方案的鑒別能力有限，畢竟醫(yī)生對疾病更有發(fā)言權；不愿，則是醫(yī)保部門本身也存在部門利益。“大量藥品能夠進入醫(yī)保支付，和企業(yè)背后的活動密不可分?？ǖ锰?，對醫(yī)保部門自己也不好。”

績效導向：醫(yī)院“嫌貧愛富”

除了醫(yī)生的“私利”之外，醫(yī)院的“公利”也同樣導致過度醫(yī)療的泛濫。

上述人士介紹說：“我所在的醫(yī)院，每個科室主任都有業(yè)績的要求。當然在年終述職時，病床使用率、就診人數(shù)等還是主要的考核指標。但醫(yī)院會要求各科室業(yè)績每年都有增長，否則第二年科室主任的位置就難保了。”

院長們的業(yè)績壓力來源于醫(yī)院的開支。我國的公立醫(yī)院雖然屬于國家補貼的對象，但實際補貼金額卻少得可憐。鄭山海表示：“我們醫(yī)院拿到的政府補貼大概只占到醫(yī)生工資的10%，而且數(shù)額上已經(jīng)多年沒有變動過。”

剩余的90%工資從哪里來？當然要從醫(yī)院盈利中來。因此，“績效”成為擺在醫(yī)院院長面前最頭疼的一件事。

鄭山海介紹：“現(xiàn)在各醫(yī)院都在縮減兒科的規(guī)模，因為不掙錢。一般小孩生病，父母肯定希望去大的?？漆t(yī)院，而不是普通醫(yī)院。在北京，兒科診療需求大量集中在北京兒童醫(yī)院，一般醫(yī)院很少。”

在眾多醫(yī)生眼中，醫(yī)院更像一個企業(yè)，圍繞績效做足文章，盡管醫(yī)院的績效從來不擺在臺面上談。據(jù)記者多方了解，北京天壇、宣武等三甲醫(yī)院，每年的藥品銷售額在10億元以上，三乙醫(yī)院保守估計也超過2億。

績效導向的另一個結(jié)果是醫(yī)院“嫌貧愛富”，更愿意接收自費病人。2012年末，北京協(xié)和醫(yī)院等傳出拒收醫(yī)保病人的消息，隨后北京市衛(wèi)生局就對此澄清。不過多位被訪醫(yī)生表示，醫(yī)保額度用完后，的確會有拒收病人的現(xiàn)象發(fā)生。

“北京的醫(yī)?；鹣鄬^多，因為來自外省的自費病人多，各醫(yī)院其實都很有錢。”上述人士表示，“但每到年底，的確會有醫(yī)保額度支付已滿的情況。這時持醫(yī)保的病人就無法享受報銷，醫(yī)院不愿墊付的話，可能就會拒收。”

北京的醫(yī)保報銷比例為90%，即滿足條件的患者只需支付10%。但如果醫(yī)保無法報銷，病人付了10%之后，剩下的90%就要由醫(yī)院承擔。

對此，鄭山海表示：“事實上超過報銷額度后醫(yī)保仍然會支付，只不過醫(yī)院需要承擔10%，醫(yī)保支付80%。這時候就看各醫(yī)院的實力了，大醫(yī)院還是愿意接病人的。”

只要有足夠的病人，即使自掏10%的腰包，醫(yī)院還是能夠通過“向醫(yī)保要效益”的方式獲利，更何況還有一部分自費病人。在績效這根指揮棒下，醫(yī)院多開藥、多做檢查成為必然的選擇。

民營醫(yī)院在經(jīng)營壓力方面表現(xiàn)更為明顯。有的民營醫(yī)院明確要求醫(yī)生“必須在每個病人身上賺出1000塊錢來”，同時許諾醫(yī)生高額的提成。因此部分民營醫(yī)院的診療和藥品費用要遠高于公立醫(yī)院。

整治與掣肘：無效的制度設計

要想杜絕過度醫(yī)療的現(xiàn)象，制度設計上并非沒有可能。

鄭山海表示：“以過度檢查為例，國外對大型醫(yī)療設備會考核其檢出陽性率，即通過檢查，是否查出疾病。如果陽性率過低，說明醫(yī)生的診斷水平有問題。”

國內(nèi)有一些省份早在2006年就對陽性率有過明確要求，但在執(zhí)行方面顯然力度不夠。陽性率也沒有成為考核醫(yī)生的必要指標。

同樣，導管、鋼板等高值耗材的使用也有著相應規(guī)范。各醫(yī)院規(guī)定這類高值耗材必須通過招標后，由設備科統(tǒng)一采購。但在實際治療中，醫(yī)生往往更愿意從經(jīng)銷商手中直接拿貨，跳過醫(yī)院設備科這一環(huán)節(jié)。

“高值耗材利潤很高，進醫(yī)院設備科需要打點一番，醫(yī)生使用也會有回扣。有的醫(yī)生不愿意看到設備科‘雁過拔毛’，因此直接找經(jīng)銷商拿貨。”上述人士表示。

更重要的是，高值耗材的使用往往沒有規(guī)律，設備科如果采購過多而一時用不掉，在賬面上會對醫(yī)院業(yè)績造成影響，所以很多醫(yī)院對醫(yī)生私下采購的行為也不加以限制。這一做法帶來醫(yī)療風險，不過為了追求業(yè)績，醫(yī)院甚至愿意在出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時花錢息事寧人。

另外，在對醫(yī)生和科室的考核上，學術委員會疏于對診斷細節(jié)、用藥規(guī)范等方面的要求，也是制度執(zhí)行的漏洞之一。在一些發(fā)達國家，一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)生有不規(guī)范診斷的行為，輕則解除勞動合同，重則撤銷其行醫(yī)資格。國內(nèi)的懲戒力度顯然不足。

醫(yī)保部門同樣是規(guī)范診斷行為的一面屏障，拒絕為錯誤的診斷買單，亦能帶動整個行業(yè)風氣。可惜的是，這些門檻沒有一道起到應有的效果。

上述人士認為：“現(xiàn)在的情況是，過度醫(yī)療沒有給醫(yī)院、醫(yī)生、藥廠帶來任何壞處，反而都是好處。對醫(yī)院和醫(yī)生的考核制度上，過度強調(diào)對漏診的處罰，卻不抓大檢查、大診斷，這種政策傾向使得過度醫(yī)療之風有增無減。”

中國人情社會的觀念同樣影響嚴格制度的落實。目前醫(yī)保支付系統(tǒng)有一定的監(jiān)測功能，某類藥品處方數(shù)異常時，醫(yī)保部門會拒絕為其支付。“但這種時候只要醫(yī)院院長去打個招呼，一般就能通過。”各醫(yī)院的學術委員會在評價醫(yī)生時，同樣也面臨類似的問題，無法做到完全客觀。

整治過度醫(yī)療是一個龐大的系統(tǒng)性工作。有學者建議，可以從公開醫(yī)院用藥和經(jīng)營數(shù)據(jù)入手，通過行業(yè)和公眾的監(jiān)督來實現(xiàn)逐步完善。“不過現(xiàn)在看來，這樣的數(shù)據(jù)庫即使在行業(yè)內(nèi)都無法實現(xiàn)小范圍的公開。”鄭山海遺憾地表示。