近日舉行的中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)第十六次年會(huì)上，北京市衛(wèi)生局副局長(zhǎng)雷海潮指出，到2012年底，全國(guó)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)結(jié)余7644億元。一方面是老百姓看病難看病貴，另一方面是醫(yī)?；?ldquo;錢多到花不出去”，醫(yī)?；鸬墓芾碚媾R效率難題?；鸾Y(jié)余形成的原因是什么？是真的錢多花不了嗎？如何看待這種“富足”？如何減少結(jié)余？

醫(yī)?；鸱?ldquo;高富帥”只是比較“摳”

在日漸規(guī)范的就業(yè)市場(chǎng)上，“三險(xiǎn)一金”的概念越來(lái)越普及。因?yàn)椋瑥膰?guó)家制定政策的層面而言，強(qiáng)調(diào)了“三險(xiǎn)（養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)）”的“最基本”社會(huì)保障作用，繳納三險(xiǎn)是國(guó)家社保政策規(guī)定，只要與所在單位簽署了正式勞動(dòng)合同，它就應(yīng)該為你投保。換句話說(shuō)，三險(xiǎn)基金中的任何一種，不管空賬還是結(jié)余，與每一位勞動(dòng)者都息息相關(guān)。也正是因?yàn)槿绱?，每?dāng)這個(gè)話題見諸報(bào)端，都會(huì)成為熱點(diǎn)。

不過(guò)，雖然“三險(xiǎn)”的定位與功能相似，但與養(yǎng)老保險(xiǎn)基金的“空賬”傳聞不同，此次醫(yī)?；鹈媾R的“結(jié)余”，被認(rèn)為是“錢多到花不出去”。

按照發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)，若要保證效率性和公平性，醫(yī)保結(jié)余率一般要控制在10%以下。我國(guó)的比例是這個(gè)限度的二倍甚至三倍多，無(wú)怪會(huì)被與會(huì)專家和從業(yè)者稱為“畸高”。

快速城鎮(zhèn)化導(dǎo)致短期結(jié)余

城鎮(zhèn)醫(yī)?；馂楹斡性鲩L(zhǎng)并且結(jié)余？簡(jiǎn)單分析，無(wú)非兩個(gè)原因：其一，縱向比較，隨著城鎮(zhèn)化步伐加快，越來(lái)越多的人進(jìn)入覆蓋體系，覆蓋面大，制造出的蛋糕自然也會(huì)大。其二，大規(guī)模納入保險(xiǎn)體系的多是青壯年勞動(dòng)力，繳納率高升的同時(shí)，還沒有進(jìn)入“病老”支出期，所以出現(xiàn)了短期的結(jié)余。

支出門檻高致“年年有余”

具體到政策上而言，醫(yī)改政策研究專家、國(guó)務(wù)院研究室社會(huì)發(fā)展司原司長(zhǎng)朱幼棣認(rèn)為這是因?yàn)?ldquo;我國(guó)的城鎮(zhèn)職工籌資水平比較高，現(xiàn)在已經(jīng)接近北歐，但是在支用的時(shí)候門檻過(guò)高，個(gè)人看病，除非大病，很少能用到基金部分，此外，大量農(nóng)民工流動(dòng)性比較大，個(gè)人賬戶上的錢可以拿走，但是公共賬戶的錢卻留存下來(lái)了。”

其實(shí)，我們并不是醫(yī)?；?ldquo;真富裕”，而是保障能力有限，舍不得花。李克強(qiáng)總理在前段時(shí)間引起廣泛贊譽(yù)的“經(jīng)濟(jì)公開課”中也提到，老百姓（花錢）最大的后顧之憂，還是社會(huì)保障。公眾“保障焦慮”，以及不時(shí)發(fā)生的因?yàn)榫戎笔?dǎo)致的“鋸?fù)雀钊?rdquo;、“剖腹自醫(yī)”、“搶錢救妻”等極端案例，足以說(shuō)明醫(yī)?；?ldquo;年年有余”不合理。

利用低效保障不足

“當(dāng)年收當(dāng)年支，從理論上講，不應(yīng)該存在結(jié)余，即使是有結(jié)余，我認(rèn)為維持在5%~10%比較合適。”中國(guó)社會(huì)科學(xué)院社會(huì)政策研究中心秘書長(zhǎng)唐鈞認(rèn)為，既然醫(yī)保基金使用原則應(yīng)該是當(dāng)年收支平衡，不應(yīng)當(dāng)有過(guò)多結(jié)余。如果結(jié)余量較高，不僅不能使效率最大化，反而容易被挪用，滋生風(fēng)險(xiǎn)。

這種結(jié)余的假象，具體而言，就是利用的低效率與保障不足的合體。

朱幼棣以報(bào)銷藥品為例做了解釋，“治療心臟病的藥，國(guó)外可以用醫(yī)保的有十幾種，而我們只有兩種，少得可憐，用好藥的話要自己再掏腰包。”很多人的就醫(yī)經(jīng)驗(yàn)是，從醫(yī)院出來(lái)，一張數(shù)額不小的收費(fèi)單上，“全自費(fèi)”和能報(bào)銷的常常對(duì)比明顯。特效藥、新藥品和一些醫(yī)療檢查由個(gè)人承擔(dān)，報(bào)銷的部分大多是日常用藥、醫(yī)療材料收費(fèi)。

研究機(jī)構(gòu)發(fā)布的報(bào)告也證實(shí)了這種判斷。盡管幾年來(lái)有的地方報(bào)銷比例從最初的20%甚至提高到70%以上，但中國(guó)社科院發(fā)布的2012年《社會(huì)保障綠皮書》顯示：42.7%受訪者認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例低。如此，醫(yī)?；鹱匀粫?huì)有“錢多到花不出去”的假象。

趨勢(shì)：

提高報(bào)銷比例，擴(kuò)大保障面

如何讓“沉睡”的醫(yī)保醒來(lái)，是有關(guān)部門當(dāng)前面臨的一個(gè)難題。

公眾看病的吐槽，一個(gè)是難，一個(gè)是貴。針對(duì)后者，提高醫(yī)保報(bào)銷比例無(wú)疑是最有效的辦法。朱幼棣認(rèn)為要改變現(xiàn)狀，總的方向是“需要管理部門加強(qiáng)改革，形成競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，就像汽車保險(xiǎn)，就不會(huì)產(chǎn)生這么多的弊端，因?yàn)檐囍饔泻芏噙x擇。”具體而言，他認(rèn)為應(yīng)該從兩個(gè)方面改革：“一是要將結(jié)余經(jīng)營(yíng)好，實(shí)現(xiàn)有效增值，二是應(yīng)該降低支用門檻，把更多的病、更多的藥納入可報(bào)銷范圍。”

唐鈞也認(rèn)為，解決結(jié)余問題，要提高報(bào)銷的比例，“現(xiàn)在新農(nóng)合政策范圍內(nèi)的住院費(fèi)用報(bào)銷比例約為75%，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保為70%，可以再提高點(diǎn)。”

其實(shí)，這也符合深化醫(yī)改的“頂層設(shè)計(jì)”。日前，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委體制改革司副司長(zhǎng)、國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦政策組負(fù)責(zé)人傅衛(wèi)在接受采訪時(shí)表示，從深化醫(yī)改以來(lái)，基本醫(yī)療保障制度的建設(shè)加快推進(jìn)，醫(yī)保的保障水平也在不斷提高，到2015年，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)將提高到每人每年360元以上，隨著財(cái)政補(bǔ)助的提高，參保人員的繳費(fèi)水平也將相應(yīng)增加。

需要注意的是，目前結(jié)余較多的是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，與城鎮(zhèn)相比，農(nóng)村的情況仍相對(duì)窘迫，這就需要加快“城鄉(xiāng)統(tǒng)籌”。“新醫(yī)改”的基本理念就是把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供，實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

對(duì)于這個(gè)問題，朱幼棣認(rèn)為當(dāng)前要打破醫(yī)保“二元”結(jié)構(gòu)還有困難，因?yàn)?ldquo;我們城鄉(xiāng)之間醫(yī)保統(tǒng)籌水平差距太大，而且有幾千萬(wàn)流動(dòng)人員重復(fù)參保了。”同時(shí)，他建議借鑒日本醫(yī)保模式，分三類統(tǒng)一全國(guó)的籌資水平：第一類，是政府雇員和大企業(yè)職工，以個(gè)人繳費(fèi)為主，第二類是小企業(yè)職工，企業(yè)和職工各一半，第三類，是農(nóng)民和無(wú)職業(yè)城鎮(zhèn)居民，以財(cái)政代繳為主。

同時(shí)，在生存環(huán)境惡化、食品安全等問題影響下，大病越來(lái)越多，而醫(yī)保卻在大病保障上略顯無(wú)力，大病致貧的案例屢見報(bào)端。“可借鑒居民醫(yī)保個(gè)人和財(cái)政共同掏錢的模式，在有條件的地區(qū)，由政府出資一點(diǎn)個(gè)人花費(fèi)一點(diǎn)，鼓勵(lì)個(gè)人購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)，解決大病花費(fèi)過(guò)高的問題。”全國(guó)政協(xié)委員、對(duì)外經(jīng)貿(mào)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院副院長(zhǎng)孫潔教授公開呼吁。

此外，從開源的角度來(lái)說(shuō)，只有充實(shí)基金財(cái)力，才能強(qiáng)化保障能力。近年來(lái)，隨著全民醫(yī)保體系的初步建立，人民群眾看病就醫(yī)有了基本保障，但公眾對(duì)醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)重反映仍較強(qiáng)烈。十八屆三中全會(huì)的決定中，也明確提出提高國(guó)企上繳紅利比例，主要用在充實(shí)社會(huì)保障資金不足上，可以預(yù)見，這對(duì)于解決百姓看病難、看病貴等問題，將起到很大的疏解作用。

觀察眼

花好結(jié)余 考驗(yàn)政策平衡能力

民眾普遍感覺看病貴，而醫(yī)保卻錢“多”得花不完，這種以低保障換來(lái)的高結(jié)余，并非醫(yī)?；鸬某踔浴Ｔ鯓踊ê媒Y(jié)余，實(shí)現(xiàn)與居民需求相匹配的保障水平，考驗(yàn)政策的平衡能力和醫(yī)?；鸬墓芾硭?。

醫(yī)保制度設(shè)計(jì)上是當(dāng)年收當(dāng)年支的，花多了不行，醫(yī)療消費(fèi)過(guò)多，容易導(dǎo)致浪費(fèi)，更要想辦法避免過(guò)度醫(yī)療甚至騙保發(fā)生；花少了也不行，老百姓的保障就會(huì)不足，解決不了必要的醫(yī)療需求。

醫(yī)保結(jié)余7644億元，反映的只是全國(guó)的總量。事實(shí)上，從目前來(lái)看，不同地區(qū)和城鄉(xiāng)之間存在較大的差異。比如，北京在前兩年就出現(xiàn)過(guò)醫(yī)保入不敷出的現(xiàn)象，東莞2009年也醫(yī)保基金無(wú)結(jié)余。而且，在現(xiàn)有的醫(yī)保中，既存在繳費(fèi)高、保障水平較高的職工醫(yī)保，也在繳費(fèi)低、保障水平較低的居民醫(yī)保和新農(nóng)合，不同的保障水平，醫(yī)療消費(fèi)不同，醫(yī)保的結(jié)余也存在很大不同。因此，在政策調(diào)整過(guò)程中，還需要根據(jù)不同的情況有更大的靈活性。

不過(guò)，也有一些明顯需要政策予以改善的共性部分。比如，現(xiàn)在的醫(yī)保在制度設(shè)計(jì)上，為避免因病返貧，加強(qiáng)了對(duì)住院和大病的保障，而在門診報(bào)銷的比例上一直偏低?？磦€(gè)感冒沒有百元下不來(lái)，一直也備受詬病，無(wú)良藥可解，應(yīng)該加大門診的醫(yī)保支付比例。

再比如，對(duì)于每年一次的例行體檢費(fèi)用應(yīng)納入醫(yī)保支付。按照醫(yī)學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)1比9的比例計(jì)算來(lái)看，前期健康體檢花費(fèi)1元錢，后期治療便會(huì)節(jié)省9元錢。將體檢納入醫(yī)保支付，可以對(duì)公眾積極參加體檢起到鼓勵(lì)作用，做好自身健康管理，從根本上緩解看病難現(xiàn)狀。

另外，還需引起注意的是，目前雖然醫(yī)保有結(jié)余，但是，退休人員不繳醫(yī)保，但平均醫(yī)?；鸹ㄙM(fèi)是在職人員的3倍，人口的快速老齡化將使醫(yī)?；鹬Ц睹媾R較大的壓力。這也都需要政策提前考量，做好應(yīng)對(duì)準(zhǔn)備。